系统追踪法在髋关节置换患者护理质量管理中的应用*

□ 沈翠华SHEN Cui-hua 叶春萍YE Chun-ping 陈盈盈CHEN Ying-ying 吴丰寅WU Feng-yin 吴佳佳WU Jia-jia

髋关节疾病是当今世界对人类健康造成严重威胁的疾病之一，髋关节置换手术已成为治疗髋关节疾病的重要手段。然而髋关节置换手术的并发症，使其推广和实施受到严重影响。如何使用合适的方法有效减少髋关节置换手术并发症的发生，提升患者对髋关节置换手术的信心，已成为当前骨科临床面临的一项任务[1-4]。

系统追踪法作为临床医学中较为新型的质量管理评价方法，主要是运用现场调查方法，贯穿“以患者为中心”的医疗理念，管理者通过追踪患者的治疗、护理等过程，达到对医院治疗质量与护理质量等的科学评价。系统追踪法是一种行之有效的医院质量管理方法，它以提高流程管理，减少髋关节置换手术并发症的发生，提高患者满意度为目的，并且建立护理质量追踪评价机制，创新质量追踪方法，促进护理质量持续改进，作为提高护理质量管理的首选工具，为临床护理模式提供新的思路，开拓新的认识[5-8]。目前，关于系统追踪法在临床护理工作中的应用报道较少。本研究拟通过对84例髋关节置换患者，分别选择传统的评价方式和系统追踪法护理方法的效果进行评价，比较两组患者护理管理质量，为提高护理质量提供依据。

对象与方法

1. 研究对象。2013年1月～2014年6月医院骨科髋关节置换患者84例，年龄59～79岁，平均（68.73±7.57）岁。

2. 纳入标准与排除标准。纳入标准：（1）自愿参加本次调查；（2）意识清楚，能正确回答问题；（3）住院3天以上；（4）行髋关节置换术治疗的患者。排除标准：不符合入选条件，不能完成研究者。

3. 研究方法

3.1 制定系统追踪示意图。据系统追踪方法制定追踪的示意图如图1。

图1 髋关节置换术患者系统追踪图

3.2 常规护理方法及系统追踪方法。常规手术前后护理相关工作：（1）了解病人治疗程序：采用护理评估对病人基本状况和心理特征评估；对病人进行行髋关节置换术手术前的护患沟通，让病人对手术有基本的了解；紧急状况下医护人员与人力资源的充分配备；（2）了解该病人从病室转入手术室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况；（3）访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与手术方式、手术种类等的程序步骤；（4）观察术后病人有无伤口出血或不适感、血肿、疼痛等并发症的发生；（5）观察伤口愈合情况，院内感染的预防，对病人进行健康教育，出院后康复计划等情况。

在常规方法基础上，我们按照系统追踪图强调以下内容：（1）实施前对系统追踪小组成员进行培训，熟悉主要流程，负责实施内容，监督内容等。①组织程序：风险点的识别/管理、重要活动整合、工作人员交流等；②流程要点、采取的改进行动；③需要进一步考察的事项；④评价标准符合程度性；⑤评价者的培训。（2）具体措施：术前应用髋关节置换术患者系统追踪图追踪和评价各科室、各部门的措施落实情况，评估涉及了患者评估、医患沟通评估、病区评估、病房评估、检验部门评估、手术室评估等方面，如术前健康教育包括了髋关节置换术的相关知识、术前适应性功能锻炼、自控镇痛泵的使用、营养支持相关知识、心理和适应指导等，对未能及时落实的项目予即刻纠正和实施，实现有效追踪和落实；（3）术中主要为手术医师、麻醉师、手术护士的临时追踪圈的成员间的监督和协作，对术中生命体征监控、术中出血和补液等及时记录并签名，出现意外时除了常规应急处理外还需与在手术等候区的家属适时的沟通；（4）术后按制度和流程规定交接班，小组成员及时追踪患者术中资料，及时采取措施预防并发症，包括预防术后出血、预防假肢脱落、预防压疮发生、预防呼吸道感染、预防泌尿系感染、预防深静脉血栓等。而对于早期活动干预时，手术医师、专科护士、营养师、康复治疗师、药师等多学科综合评估和指导，在镇痛和抗凝药物的应用、肺功能锻炼、股四头肌练习、抬臀训练、扶拐行走等方面各班次严格交班、执行、记录。

3.3 对病人进行分组干预。连续性纳入84例患者，采用随机数字表方法随机分为两组，由学历和临床技能均衡的两个护理小组（每组4人）护理管理、相关医师成立追踪小组，负责项目实施：（1）对照组42例患者选择常规护理，病人出院时，采用资料审核、现场检查、听汇报、门诊随访等多种手段相结合对护理质量管理、病人相关指标进行评价；（2）试验组42例患者采用制定的系统追踪示意图进行系统追踪，对护理质量管理和病人相关指标进行评价。

4. 评价指标。对护理质量管理及病人恢复相关指标进行评价：（1）护理质量管理：对每一个病人护理质量管理均按病人相关指标（40分）、护理相关指标（40分）、政策追踪指标（20分）三大部分进行评价，每一大部分分若干小项，每小项分优秀4分，良3分、合格2分、差1分，相关小项由病人、护理管理者、护理实践者等涉及方进行评价，如涉及方为两者或两者以上，取平均值。权重参照医院制度标准分别设置为50%、30%、20%权重，最后据权重设置标准化总分，用以评价护理质量管理；（2）出院时评价术后并发症、住院天数、Harris髋关节功能（包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形四个方面；其中功能部分包括了系鞋带与穿袜子、行走是否需要辅助器、坐椅子、上汽车、跛行、距离、爬楼梯共7项[9]）。

5. 统计学方法。所有数据采用SPSS13.0进行描述性分析，组间差异采用χ2和均数t检验，以P＜0.05为统计学意义。

结果

1. 一般状况。试验组42人，失访2人，失访率4.76%，对照组42人，失访1人，失访率2.38%，两组失访原因均为出现严重并发症，无法参与研究，失访率低于15%，符合研究要求。两组一般状况比较如表1。研究对象的年龄、性别、术前Harris评分、手术方式、麻醉方式、术后抗凝一般状况等差异无统计学意义（P ＞0.05），两组研究对象具有较好的同质性。

表1 试验组与对照组护理对象一般状况比较

2. 护理管理评价指标比较。试验组与对照组护理管理质量评价指标比较如表2。系统追踪法应用组较常规护理管理组护理管理质量较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 试验组与对照组护理管理质量评价指标比较（±s）

表2 试验组与对照组护理管理质量评价指标比较（±s）

维度 对照组（n=41）试验组（n=40） t P病人相关事宜 31.67±6.53 36.54±8.57 2.871 0.005护理相关事宜 29.58±5.48 33.45±7.49 2.648 0.010政策追踪事宜 14.35±3.52 17.53±4.27 3.652 0.000标准化总分 27.37±4.51 31.50±5.89 3.537 0.001

3. 两组病人相关指标比较。两组病人相关指标比较见表3，系统追踪法干预后，试验组患者术后并发症较低于对照组患者、住院天较短、髋关节功能较好，比较差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术后各项观察指标比较

讨论

系统追踪法（Tracer Methodology）一词最初是从生物学示踪研究衍生而来，它是一种过程管理的新方法。追踪管理法在一般企业中是经常用到的管理办法之一，但运用到医疗系统仅是最近几年才有的事[10-12]。

我们在髋关节置换术护理工作中发现部分不足，特别是差错中的问题常无法追踪到人，致使有些问题无法解决，未能引起护士长和护士的重视，认为是正常的不良反应。为了验证自己的想法进行了随机对照试验，研究结果表明：系统追踪法应用组较常规护理管理组护理管理质量较高，这同李玲玲[13]、王海蓉[14]、张积慧[15]等的研究结果基本一致。实施追踪管理后，我们通过个案追踪、系统追踪，能够及时发现现存和潜在的护理质量问题，并针对性的分析原因，及时整改，达到各项护理服务更人性化，科学化管理，提高了患者的满意度。追踪方法能体现追因的反馈，确认出现问题的环节及原因，明确今后整改或努力的方向，有利于护理服务质量和管理水平不断提高，改变了以往护理质量评价采用终末式检查方法，护理质量得不到持续改进的不足。

我们通过应用系统追踪法对髋关节置换术患者的治疗、护理资料进行统计、分析，总结髋关节置换术后的护理内容和注意事项，减少并发症的发生，降低了住院天数，提高患者满意度，建立护理质量追踪评价机制，创新质量追踪方法，促进护理质量持续改进，把系统追踪法的应用作为提高护理质量管理的首选工具。

1 李震，纪斌平，王睿铸.髋关节镜治疗髋关节疾病27例临床报告[J].实用骨科杂志,2014,20(11)∶1042-1043

2 朱建炜，刘璠，等.中青年髋关节疾病行金属对金属全髋关节表面置换术的疗效及安全性[J].山东医药，2014,54(1)∶11-13

3 李广伟.人工髋关节置换治疗严重髋关节疾病[J].中国组织工程研究，2013,17(13)∶2297-2304

4 骆立荣.全髋置换治疗老年人髋关节疾病的临床价值分析[J].白求恩军医学院学报，2013,11(12)∶123-124

5 董军，刘亚平，周亚春.追踪方法学在医院评审中护理管理的策划与实例分析[J].中国医院，2012,16(3)∶11-14.

6 梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学(TM)在医院评价工作中的应用研究[J].中国医院管理，2012,32(1)∶23-26

7 王苹.追踪方法学在护理质量评价中的应用[J].中国护理管理，2011,11(12)∶68-69

8 郦忠，吴定英，袁方，谭明明，何街浪.追踪方法学在医院评审中的应用体会[J].中国医院，2012,16(3)∶15-17

9 吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系[J].中华骨科杂志，2004,24(8)∶509-512

10 JointCommission Acreditution Healthcare Organizations.Tracer methodology∶tips and strategies for continuous systems improvement[M].Chicago∶ Joint Commission Resources, 2004,10(12)∶100-101

11 Henning RJ, Shariff M, Eadula U, et al. Human cord blood mononuclear cells decrease cytokines and inflammatory cells in acute myocardial infarction. Stem Cells Dev.2008,17(6)∶1207-1209

12 段霞，施雁.追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析[J].护理学杂志，2012,27(5)∶1-3

13 李玲玲，杜春玲，王学梅，等.追踪方法学在内科个案护理查房中的应用[J].护士进修杂志，2013,28(1)∶50-52

14 王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013,27(2)∶551

15 张积慧，郭小云，刘洁珍，等.追踪方法学在临床护理质量管理中的运用[J].中国医院管理，2013,33(7)∶69-71