医院诊疗流程优化及效果分析

□李兵LI Bing 黄福文HUANG Fu-wen 曾卫龙ZENG Wei-long

随着我国人口老龄化及环境污染等因素导致疾病谱变化和患病率增加，各种社会保险制度及相关救助体系的逐渐建立和完善，以及医疗技术的进步，加之现代信息技术如网络、微信等技术应用，及其医疗服务需求不断增多、服务方式不断变化、服务种类不断丰富等，给医院提出了新的挑战。如何满足现代“生物—心理—社会”医学模式下社会对医疗这个特殊服务行业期待更多的差异化、人性化的服务，是医院面临的重要研究课题之一。

优化患者诊治流程有利于创建医院优质服务

医疗卫生工作的本质属性是服务，必然具有服务可体验、可感受的特性。要创建优质医院，使患者满意、群众满意，就必须考虑到患者在诊治过程中各方面的感受，而并非将诊治流程单独隔离。因此，要创建医院优质服务，就需要医院结合自身特点从患者诊治过程考虑提供方便性、及时性、安全和有效性的服务，并切实考虑到患者在各个环节的心态及心理期望值，满足患者在医院就诊过程中的心理要求，如快捷方便、环境舒适、专业技术、诊疗、服务质量等等，提高患者满意度[1-5]。

优化患者诊治流程构建优质医院理论模型

笔者所在医院将患者从门诊到住院直至出院视为一个完整的流程，患者满意度与这期间任何一个环节其心理感受和期望值有直接的关联。医院需要从全局角度来思考、管理患者诊治过程。患者在每个环节所关注的重点都不一样。创建优质医院至少要从挂号、分诊、候诊、就诊、辅助检查、入院诊疗、结账出院、出院后管理八个过程考虑到患者的方便性、安全性、舒适性[6-7]。具体见表1。

表1 优化患者诊治过程的优质医院框架

医院采取的优化措施及取得的成果

医院从2011年开始不断研讨患者诊治过程中存在问题，采取多种举措、多方式创新。

1.实行多方式预约服务。为解决“看病难”、看病等候时间长、门诊拥挤、停车难等瓶颈问题，针对医院某些专科、某些专家门诊（如心内科），上午诊疗人数多、下午诊疗人数少的特点，有意识的调整知名度高、病人挂号多的专家门诊，调至下午开展，极大解决上午“看病难”的问题。

医院实行门诊预约诊疗服务，为了方便病人预约，采取四种预约方法：现场预约、电话预约、网络预约、手机预约。凡需来院门诊就诊的病人可以根据自己的需求在预约好的时间内就诊，并可清楚地知道在什么时间可以看上医师，错开诊治高峰、缓解停车难题，以避免长时间候诊之苦。

2.实现门诊一卡通。实行门诊病人诊治“一卡通”，大大简化了门诊病人诊治流程，提高了效率，方便了病人。“一卡通”的优点，即存入卡内的金额可长期使用，可反复充值，余额可随时取出，设有密码，可挂失。持卡人在医院诊治时，可直接刷卡挂号看病、刷卡检查、刷卡取药，免去了挂号、缴费多次排队的环节，给病人看病节约了时间，带来了便利。医保病人使用“一卡通”在终末结算时，可通过计算机网络兑换医保应支付的费用。

3.优化门诊流程。制定门诊高峰时段合理分流患者的工作预案，弹性增加门诊收费、发药窗口，进一步缩短了缴费排队、取药等候时间。重新制作更新门诊标识指示牌，坚持导医、导诊，更加方便了患者。同时通过调整门诊布局，改善门诊工作环境和落实便民服务措施，使门急诊工作量明显增加。2013年门诊诊疗总人次1585769人次，比2009年门诊诊疗总人次增长了60.6%。

4.开展多学科综合门诊。为提高门诊诊疗水平，更新服务理念，扩大医疗服务范围，从2012年始，开设多学科综合门诊，将相关的多种专业科室整合在一起，建立一站式多学科综合治疗门诊，对疑难杂症诊治，发挥多学科的专业优势互补，缩短了诊断到治疗的时间，使患者得到最优化的综合治疗方案；使各学科专家能够互相合作、互相补充，促进诊治的规范化、科学化，使患者得到实惠。

5.推行临床路径工作和探索单病种付费管理。严格按照上级要求积极开展临床路径试点工作研究和实践工作。2010年4月份起，有11个科室的21个病种参加了卫生厅临床路径试点工作，2012年临床路径病种入组7865例，完成7806例，入组完成率99.2%，变异率9.5%。通过开展临床路径试点，真正让患者得到实惠。如开展计划性剖宫产平均每例费用下降了600多元，这充分体现了临床路径的效率，显示了合理检查、合理治疗、合理用药的原则。2011年1月，在全区内临床路径推广会上做经验介绍，并得到全区专家的好评，一致认为不仅使患者明明白白消费，同时也规范了医师的诊疗行为。同样的病人，同样的质量和效果，却节约了一大笔医疗卫生资源，提高了医院的结余率，同时，患者出院时测评的满意度达到了100%。

尤其是骨科疾病多数是大病、重病，平均住院费用相对较高，诊断和治疗难度相对复杂。医院努力争取上级主管部门支持，在实施临床路径的基础上，在骨科系统率先开展了按手术方式付费，在临床路径规范治疗的基础上控制不必要的医疗费用，在一定程度上缓解了病人“看病贵”问题。医院制定了12个骨科病种的19项骨科单病种手术方式的打包项目，基本包括了骨科常见手术、重大手术项目，与国内其它医院已实施单病种付费项目比较，优势明显。主要表现有两点：一是单病种打包收费项目以具体的手术方式为切入点，改变了以往其它省份编制项目以病种为切入点的模式。因为以病种为切入点付费存在着同一病种有不同治疗方案的情况，可控性差，难度大；而笔者所在医院的项目切入点为手术方式，项目测算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顾到医学的专业性和个性化治疗的需要；二是对医用耗材及药品使用进行规范。进入打包项目后，患者治疗药占比控制在10%左右，目前医院所在城市医保骨科药占比限额均在35%左右。项目中对内置耗材也做了相应的规定，对耗材占比不达标的，规定了倒扣条款。

从2009年开始实施以来，收治例数逐年增加，2013年全年已经收治医保骨科单病种付费患者270例，进入路径率为100%， 病种打包后从平均住院天数、平均药品费用、耗材支出比例和病人满意度等方面都取得了较好的效果，如药占比持续下降由2009年的平均25%降至现在的9%左右，各病种的住院费用下降500-2000元，平均住院天数从2009年起逐年下降，2013年比2012年缩短了0.2-1.1天，没有乱检查和过度治疗的现象发生。

6.开展护理示范工程，创新护理管理，提升服务水平。通过完善护理质控体系，建立了以护理部-科护士长-病区护士长-病区质控员-护士组成的质量控制路径。护士长通过护理管理培训、专科培训、继续教育培训、护理查房提高自身水平，加强现场控制能力；护士通过岗前培训、规范化培训、继续教育培训提升自我控制能力。为提升临床护理人员发现及解决问题的能力，制定了《员工问题反馈表》便于临床护理人员及时记录及反馈问题，提高护士的参与性，最终达到提高护理质量，全程优质服务的总体目标，让患者满意、护士满意，以建立责任制整体护理长效机制。

护理部积极开展群众性的品管圈（QCC）活动，2013年举办QCC专题的全区继续教育培训，结合实际工作针对性开展品管圈活动指导，使管理工作逐步走向规范化，使护士服务观念发生了根本变化。2013年医院护理部完成55项QCC成果总结，有形成果：流程与效率22项；质量与安全20项；技能培训5项；健康教育8项。

各科室成立PICC、深静脉维护小组，保障患者有效的治疗通道。针对患者疾病特点率先开展了超前、多模式、个案化的镇痛管理，推出“无痛病房”的护理理念；制订了常见疾病的临床护理路径，将患者入院宣教内容制作成课件，使用平板电脑进行多种方式的播放授课教育；开展“康复操带动跳”活动，设立温馨康复室，开展集体意向疗法，于2013年3月成立了医院所在市首个乳腺癌患者康复之家，开展“龙城粉红丝带”大型系列健康教育讲座，为乳腺癌患者搭建沟通、交流、康复锻炼的平台，提高其生活质量发挥了积极作用。推行了自由体位分娩，使产妇产程更轻松、舒适。2013年11月份开办孕产妇学校，医院孕产妇学校的专题节目在市电视台科教频道《健康人生》栏目播出，产生了良好的社会效益。编写《新生儿优质服务手册》，为患儿家属提供细化的服务指引。开展优化群体伤院内急救流程，利用QCC管理方法，完善急救现场、急救车转运、急诊科三位一体的信息化联动系统兼容，形成快捷的绿色急救通道，提高急救效率，QCC成果《缩短群体伤的院内急救时间》获得市品管圈大赛二等奖。

7.开展床旁结账，优化患者出入院流程。针对患者出院结账等候时间长、手续复杂的问题，经过四次专题会议反复讨论，出台了新的“预结账管理规定”、“住院病人费用管理规定”、“贵重耗材管理规定”、“床旁结账管理要求”和“住院卡及出院病历归档管理要求”等相关制度，2010年4月初，医院率先在全国试点开展“床旁结账”工作。

经过两批试点科室运行总结经验后，全院铺开床旁结账工作,为了更好的配合床旁结账的顺利进行，特别开发了一套对应的程序，按付费类别控制住院费用，使出院时结算员进行床旁结账时更方便。使出院患者欠费的情况大为改善，医院很好地解决了呆账、坏账问题。适应了医改要求，方便病人，解决患者看病难。目前所有的住院病人都可以进行床旁结账。

“床旁结账”工作的最大的转变是医护人员和结算员改变原来被动等待患方结账，变为医院有计划地主动上门服务。预结算、无线银联刷卡机的使用均为床旁结账工作创造了有利条件。具体创新表现在：（1）结算员到床边进行结账减少了患者往返次数,使患者安心在床边等候出院。（2）配套信息系统监控住院费用，以便患者办理出院时不需再增补太多的现金。（3）无线银联刷卡机的使用方便病人刷卡消费。

床旁结账率由2010年的30.72%提高到2013年的98.3%，办理出院时间由原来的2小时缩短至现在的15分钟左右，明显缓解了窗口排队现象，出院病人的满意度达到100%。2011年2月28日中央四台的早间新闻中对该院的床旁结账和骨科单病种付费进行了详细报道。

通过优化患者诊治流程，在优质医院创建方面取得了较好的业绩，如：2011年首次申报国家自然基金三年获10项资助；同年在广西首家通过ISO15189认证；2012年成为全区第三家，地市级医院中第一家接受“三甲”第二周期评审并通过的医院；同年被评为全国百姓放心百佳示范医院，院长同时被评为全国百姓放心示范医院优秀管理者、中国医院优秀院长称号；2013年9个专业通过国家药物试验基地资格现场认定；2014年获卫计委临床应用型PET-CT配置资格；同年纳入广西开展人类辅助生殖技术发展规划等等。

虽然在优化患者诊治流程上，有所创新，在创建优质医院过程中取得了一定的成效，但是距离上级的要求，患者的需求仍有差距，将在今后的工作中，就如何缩短患者平均住院日，提高工作效率；落实各项核心制度；加强重点学科、专科建设；强化医疗安全质量建设；重视病人出院后继续管理工作等内容上，继续加大管理力度，创建政府、患者更为满意的医院。

1 何谦，廖清书，刘建萍.门诊患者就诊流程现状调查分析与思考[J]. 实用医院临床杂志，2005,2(1):92-93

2 马小琴，温良.医疗改革前后患者就诊消费情况调查分析[J]. 中国卫生事业管理，2005,(1):37-38

3 马玉全，尹平，杨晓慧，梅文华.门诊患者就诊排队时间对应分析[J]. 中国卫生统计，2013,30(1):2-4,8

4 李玉，王欣，杨慧亨，朱颖钊.天津市5所三甲综合医院门诊患者服务需求和满意度调查[J].中国医院管理，2011,31(6):57-59

5 冯军强，尚磊，杨博.某综合医院门诊患者就诊需求分析[J].解放军医院管理杂志，2010,17(3):270-272

6 施从先，缪丽燕，魏琳.再造门诊挂号流程 推进预约诊疗服务[J].中国卫生产业，2012,(29):163-164

7 李利.创建优质医院 提供满意服务[J].基层医学论坛，2013,17(15):1976-1979