河北省临床用血合理性调查分析

贾桂丛， 王凤红， 胡义亭， 贾建雷

随着医学科学技术的发展，临床用血量迅猛增长，河北省各地血站血液供应量显示，近5年来河北省临床用血量需求每年以10%～15%的速度递增，随着用血量的增长，血源面临短缺的隐患和血液传播性疾病的威胁（HIV、HCV检测的“窗口期”和漏检率的存在），血液安全及合理用血等问题日益突出，为加强医疗机构临床用血管理，2012年8月1日卫生部颁布实施了《医疗机构临床用血管理办法》，对医疗机构临床用血提出了新的要求。因此为了解全省各级医院临床输血状况，查找临床用血中存在的问题，本文对河北省二级、三级综合医院的临床用血合理情况进行了调查与统计，以期为强化输血安全、提高临床合理用血水平提出建议。

1 资料与方法

1.1 研究资料

对河北省所有二级综合医院（共268所）和三级综合医院（共48家），总计316家医院进行调查，查阅2013年1月-2014年5月期间各医院的用血住院病历。

1.2 病例抽样

采取分层抽样方法，每家医院抽取病历10份，从血库计算机调出用血病历住院号，每家医院均选取用血量大的内科、外科、妇产科、ICU科、血液科，以每科室为一组对病历进行编号，每个科（组）抽取第1份和最后1份共2份用血住院病历，三级医院共抽取480份、二级医院共抽取2 680份，总计病历抽样3 160份。

1.3 判定标准

依据卫生部《临床输血技术规范》［1］，并参考WHO《临床合理用血手册》［2］中红细胞、血浆、血小板的使用适应症及对少量血、搭配血［3］的使用规定，制定临床输血指征评价表，统一评判标准。根据《医疗机构临床用血管理办法》［4］和《河北省医疗机构临床用血评估标准》（以下简称标准），取每份病历的输血量、输血目的、输血前后实验室检测记录、患者临床表现（手术患者需麻醉记录和术中失血记录）等内容，依据评判标准判定用血合理性［5］（其中血小板的判定标准排除了输注无效）。

1.4 统计分析方法

用血量以“U”为统计单位，200毫升全血为1个U，成分血以200毫升全血分离制备为1个U，机采血小板以1个治疗量为1个单位，血浆以100毫升为1个单位［5］。采用SPSS 19软件统计所得数据，合格率的比较采用χ2检验进行分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 河北省三级、二级综合医院血液成分输注情况

分析发现，各医院冷沉淀、血小板输注较合理，红细胞欠佳，血浆合理性最低，仅为49.2%，三级医院各种血液成分输注合理性均好于二级医院。见表1。

表1 血液成分输注合理性统计

2.2 各临床科室用血合理情况

本次调查的3 160份病历显示，红细胞输注情况：内科、血液科、儿科、ICU的合理性均高于83.1%，妇产科、外科合理性较低，分别为79.9%、65.3%；血浆输注情况：各科室不合理性严重，合格性平均为49.2%，尤其内科合理性最低，仅为为37.5%；血小板输注情况：妇产科合理性最低为80%，其余科室皆高于90%；各科室冷沉淀输注较均衡、合理。见表2。

表2 各临床科室用血合理情况

2.3 河北省11个市用血合理情况对比

河北全省用血合理性存在明显的地域差异，红细胞输注情况，邯郸、石家庄以及邢台合理性均高于90%，而承德、沧州、张家口、衡水合理性均低于80%；血浆输注情况合理性较低，仅邯郸在60%以上，其他城合理性均低于60%；冷沉淀输注合格率除廊坊市最低为85%外，其他均达95%以上，沧州市血站没有制备供应冷沉淀成分；血小板输注合理性较高，均达到90%以上。见表3。

3 讨论

3.1 河北省临床用血基本情况

此次调查结果显示，河北省血小板、冷沉淀输注较均衡和合理，红细胞合理性欠佳，不合理性平均为17%，而血浆差距最大，不合理性平均高达51%，说明全省临床用血医生对于各种血液成分输注适应证的掌握尚需进一步提高，尤其少量血、搭配血输注现象较严重。我们调查中发现，造成上述问题的根本原因：一是临床医生没有认识到过度和不必要输血、不正确使用成分血会损害患者利益，造成输血适应证过于宽泛［5］。二是河北省及各市卫生行政监督管理部门缺乏有效的监督管理机制；医院管理部门对血液安全性缺乏重视，缺乏管理［5］；各医院临床用血委员会没有有效监控血液安全进展。三是各市血站对医院缺乏输血技术培训，业务指导流于形式没有发挥作用，同时各医院临床用血委员会对临床医生也缺乏相应的培训。

表3 河北省11个市临床用血合理情况对比

3.2 各临床科室用血合理性特点

本次调查分析显示，各科室冷沉淀、血小板输注合理性较高，红细胞合理性存在明显差距，妇产科和外科红细胞的合理率最低，不合理性达20%～35%，其中“少量血”输注比例占69%，分析其原因，妇产科、外科输血主要是因为补偿手术失血，而紧张的医患关系使医生为了规避医疗纠纷，认为输注血液可补充营养，提高免疫力，有助于促进患者的恢复［6］，从而输注“少量血”，造成对红细胞输注指征掌握不严，体现出输血观念较为陈旧。血液科、内科合理性输注比例高的原因可能是由于病人病情多变，临床治疗多次反复，尤其是血液科病人，住院时间长，用血是多次量的，医生要考虑患者长期治疗的效果，所以用血相对比较慎重［5］；另外，由于输血的不良反应，儿科医生要考虑对儿童的预后影响，所以儿科的血液输注合理性也相对比较高。

本次调查发现，各科室血浆用量逐年加大，输注合理性却最低，内科的合理性最低，为37%，即便红细胞合理性较高的血液科，其血浆的合理性也只达到了77%，分析导致血浆滥用的原因主要是：①临床医生没有掌握血浆输注的适应证，例如妇产科医生忽视了孕产妇的的外周血普遍处于高凝状态，因此输血浆应慎重；②内科医生通过输注血浆来补充白蛋白现象严重，用血浆补充白蛋白的不合理比例达到了80%；③有些外科医生的全血观念仍未彻底改变，认为红细胞和血浆搭配使用等同于全血输注，导致外科血浆不合理性为46%，而用血浆搭配红细胞输注的比例则占外科血浆不合理性的78%。

3.3 河北省临床用血合理性区域差别

通过调查显示，河北省用血情况存在明显地域差异，邯郸、石家庄、廊坊、邢台、秦皇岛、唐山、保定等7个市的用血合理性较高，承德、沧州市相对较低，张家口、衡水市最低。这是由于：①各市输血管理政策存在一定差异；②经济状况的差异，导致当地医疗机构医疗技术水平的差异。邯郸、石家庄、廊坊、邢台、秦皇岛、唐山、保定经济实力较强，其中邯郸、沧州、廊坊经济发展速度较快，经济的发展促进政府加大对卫生事业的投入，带动了医疗技术的发展，因此用血合理性明显较高；承德、沧州经济实力相对较差，医疗投入相对较少，医疗技术发展相对较慢，因此用血合理性相对较低；张家口、衡水发展较晚，经济实力最差，同时张家口市也受地理位置偏远的影响，医疗投入不足，用血的合理性最低。因此经济越落后、越偏远的地区其临床用血合理性越低。

3.4 建议

3.4.1 探讨有效可靠的输血服务策略 依据国家输血政策，河北省卫生行政监督管理部门应主动协调，号召三级、二级医院合作形成有效可靠的输血服务策略，通过自测各医院规划和执行国家输血政策，三级医院与二级医院之间协作建立一个协商合作的输血服务框架，设计并为各医院提供评估输血状况所需要的指标［7］，以及判断每个医院的输血情况来确保输血服务策略成功。省卫生行政监督管理部门应制定全省统一的《临床输血指南》，结合河北省各医院实际情况，制定《河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准》时兼顾预防原则和循证医学证据，三级医院之间、二级医院之间协商合作，制订符合医院实际情况的院级《临床输血指南》。省卫生行政监督管理部门应建立全省输血安全管理数据库，覆盖每个地区，并对各医院开放使用。

3.4.2 提高加强血液管理认识，完善输血安全监督管理机制 河北省卫生行政监督管理部门应充分认识当前临床输血存在的问题，把输血管理作为卫生管理的重点来抓，改善血液安全，建立有效的输血服务安全体系，制定符合医院实际需求的临床输血管理细则，对各地区、各医院的临床用血情况进行分析、规划、执行国家输血政策，铭记血液管理意味着要遵照世界卫生组织最佳临床使用指南，采取一切合理措施，使临床医生认识到过渡和不必要输血、不安全输血的作法严重损害患者安全，必须监控，医院应每年向省卫生行政监督管理部门递交一份血液安全进展报告。省卫生行政监督管理部门应建立安全输血评估指标，各市卫生行政监督管理部门、各医院应基于自身特殊情况，定义监控的指标，用于评价自身血液安全改善的进展。

3.4.3 采取有效的干预措施 在全省各地区、医院中开展一项“输血安全性情况分析”，以确定普遍存在的问题及需求，收集信息帮助改善未来的血液安全。省卫生行政监督管理部门应制定规范全省输血政策，加强血液发放过程中的道德监管，各三级、二级医院应协商合作制定医院的输血政策。培训是转变观念、提高认知的重要手段，根据各地区差异、三级医院与二级医院之间的差异，制定继续教育培训目标，有计划分等级培训［8］。必须特别关注对临床用血合理严重缺陷地区医务人员的培训，内容包括相关输血的法律法规、输血风险防范、临床合理输血指征、血液保护技术等相关知识，使医生真正掌握各种血液成分的适应证，转变陈旧的输血观念，编写血液输注和应用指南，包含自身输血技术的研究，并且确保医生能够得到这些指南，使其认识到过度和不必要输血会严重损害患者安全，权衡输血利弊，在恰当的时机、以适宜的剂量选择正确的血液成分输注给患者，各市卫生行政监督管理部门和各医院临床用血委员会，对干预措施的实施方式、关键环节、影响实施的因素等进行分析，督促干预措施能得到很好地实施，从而促进血液的合理使用。检查是有效的行政干预措施，各医院临床用血管理委员会应定期对本院输血病历进行回顾性检查，将各科室用血情况、不合理用血病历分析及改进措施在院周会上公布。各市卫生行政监督管理部门定期对二级医院进行检查，省卫生行政监督管理部门定期对三级医院进行检查，同时抽调专家组成复查组，不定期对全省二级医院进行抽查，尤其对临床不合理用血现象严重的地区加大检查、复查次数，同时对不合理用血现象整改情况进行追踪，将其检查结果纳入医院年终考核和医院等级评审的内容。

［1］ 中华人民共和国卫生部.卫医发［2000（184）］.临床输血技术规范［Z］.北京：卫生部，2000.

［2］ World Health Qrganization.Blood.transfusion safety.The elinical use of blood-handbook［M］.Geneva：WHO，2002

［3］ 赵婷，李飞.1661份临床输血病历合理性调查［J］.中国输血杂志，2013，26（7）：655-656.

［4］ 中华人民共和国卫生部.GB85.医疗机构临床用血管理办法［Z］.北京.卫生部，2012.85.

［5］ 贾桂丛.石家庄市二级综合医院临床用血合理性现状调查与分析［J］.中国卫生质量管理，2015，22（1）：109-111.

［6］ 孙定河.3460例临床用血的科学合理性分析［J］.现代实用医学，2010，22（4）：405.

［7］ 朱永明.WHO安全输血相关决议 ［M］.上海市血液中心，WHO输血合作中心，译.北京：人民卫生出版社 ，2013.13-17.

［8］ 郑雷，贾利高，李青.2011年安徽省二、三级医院医疗资源配置分析［J］.中国社会医学杂志，2013，30（5）：316-318.