输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较

杨志+白安胜

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.26

摘 要 目的：比较输尿管镜钬激光碎石术（URSHL）与体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管结石的临床疗效。方法：对输尿管结石患者230例进行回顾性分析，其中采用ESWL治疗110例（ESWL组），采用URSHL治疗120例（URSHL组），比较两种手术方式的输尿管结石碎石的总有效率、上段结石有效率、中下段结石有效率。结果：URSHL组的总有效率85.0%要显著优于ESWL组的76.4%（P<0.05），URSHL组治疗中下段结石的有效率93.9%，要显著优于ESWL组68.3%（P<0.05），ESWL组治疗上段结石的有效率86.0%，要显著优于URSHL组74.1%。结论：ESWL与URSHL治疗输尿管结石均有良好的疗效，URSHL治疗输尿管结石的疗效要显著优于ESWL，对于输尿管中下段结石的治疗，URSHL的临床疗效要优于ESWL；而对于输尿管上段结石的治疗，ESWL的临床疗效要优于URSHL。

关键词 输尿管结石 输尿管镜钬激光碎石术 体外冲击波碎石术

Abstract Objective：To compare the clinical efficacy of ureteroscopy holmium laser lithotripsy（URSHL）and extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi.Methods：The clinical data of 230 patients with ureteral calculi were retrospectively analyzed.110 cases were treated by ESWL（ESWL group），and 120 cases were treated by URSHL（URSHL group），comparing two surgical methods on the total effective of ureteral calculi lithotripsy，upper ureteral calculi and lower segment stone.Results：The total effective rate in URSHL group were better than those in ESWL group （85.0%vs76.4%，P<0.05）.The middle and lower ureteral calculi effective rate in URSHL group were much better than those in ESWL group（93.9%vs68.3%，P<0.05）.The upper ureteral calculi effective rate in ESWL group were much better than those in URSHL group （86.0%vs74.1%，P<0.05）.Conclusions：Effect of ESWL and URSHL in the treatment of ureteral stones were good， the efficacy of URSHL in treating ureteral calculi was significantly better than that of ESWL，as well as for the treatment of middle and lower ureteral calculi；while for the treatment of upper ureteral calculi，the clinical efficacy of ESWL was better than URSHL.

Key words Ureteral calculi；Ureteroscopy holmium laser lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy

输尿管结石是泌尿外科的一种常见疾病，自从体外冲击波碎石术（ESWL）问世以来，ESWL就逐渐成为治疗输尿管结石的首选治疗方法。近年来，随着腔镜技术和碎石设备的发展，URSHL已在临床得到更加广泛的应用，与ESWL一起成为治疗输尿管结石的两种重要方法，但是对于URSHL与ESWL，哪种方法治疗输尿管结石的治疗效果更好有不同看法。2011年6月-2013年6月采用URSHL和ESWL治疗输尿管结石患者230例，现就这两种方法的治疗效果作一比较，报告如下。

资料与方法

230例患者都有不同程度的肾绞痛、腰部不适、血尿等或影像学检查发现结石。均行泌尿系B超、腹部平片、静脉肾盂造影或CT检查确诊为输尿管结石，术前无手术禁忌证。将230例患者按随机化原则分为两组，ESWL组110例，男56例，女54例，平均年龄43岁；其中输尿管上段结石50例，中段结石15例，下段结石45例；结石横径0.6～1.7cm，纵径0.7～2.4cm。URSHL组120例，男64例，女56例，平均年龄47岁；其中输尿管上段结石54例，中段结石18例，下段结石48例；结石横径0.5～1.7cm，纵径0.5～2.4cm。两组年龄、性别和病情比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

治疗方法：①ESWL组采用ESWL治疗。碎石前要进行清理肠道准备，并行X线腹部平片检查给结石定位；使用国产JD-ESWL-V型碎石机治疗，不需要麻醉，上段结石患者采用仰卧位，中下段结石患者采用俯卧位，电压13～15.5kV，冲击次数500～1500次，术后常规给予抗炎、解痉、排石等治疗，并根据复查情况决定是否再次进行ESWL。②URSHL组采用URSHL治疗。在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下，患者取截石位，使用德国WolfF8/9.8硬质输尿管镜，科瑞达钬激光碎石机，硬质输尿管镜经尿道进入膀胱内，注意检查双侧输尿管，观察输尿管管口的开口方向、是否水肿以及输尿管壁段有无隆起等情况。经输尿管镜工作通道放入4F输尿管导管，采用下压入镜法将输尿管镜放入患侧输尿管，看清楚结石后用钬激光碎石，将结石击碎至直径<2mm，镜下如见结石附近有输尿管狭窄或增生息肉等，可先用钬激光将息肉灼除或将狭窄环切开再行碎石。术后常规留置F5双J管引流3～4周，并行尿管留置2～5天，术后给予抗炎、排石、解痉等治疗，术后1周复查腹部平片或泌尿系B超。

疗效判断：ESWL组治疗疗效判断以3个月为限，3个月内结石排净者或结石主体排出，残留小结石不用特殊处理者为有效，反之则视为无效。URSHL组术中结石移位至肾脏，输尿管穿孔转开放手术，术后1个月复查KUB平片有较大的结石残留者均视为无效，反之则视为有效。

统计学处理：对所得数据用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，计数资料及构成比的比较使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

URSHL组总有效率高于ESWL组。两组中下段结石有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），URSHL组中下段结石有效率高于ESWL组。两组上段结石有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），ESWL组上段结石有效率高于URSHL组。两组均未出现严重并发症，见表1。

讨 论

随着现代科学技术的不断进步，医疗器械的快速发展，体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术的陆续出现并在临床应用，已使得90%以上的输尿管结石患者免除开刀手术之苦。ESWL和URSHL作为治疗输尿管结石的两种重要的方法，对于哪种方法治疗输尿管结石效果更好，有着不同的看法。

ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。1980年2月首先由德国慕尼黑市的Chaussy等用于临床，治疗泌尿系结石取得良好效果。随着ESWL经验的不断积累，发现ESWL的适应证也不断扩大。目前ESWL治疗输尿管结石的适应证为：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行ESWL，对直径小于或等于1cm的上段输尿管结石首选ESWL。在不需要辅助治疗的帮助下，大多数输尿管结石行原位碎石治疗疗效满意。不同文献报道的碎石成功率有所不同，张鹏等报道，ESWL单次治疗输尿管结石成功率84.3%[1]，白玉成等报道，ESWL治疗输尿管结石成功率96%[2]。

ESWL碎石成功率除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分、结石被组织包裹的程度等有关。①结石的大小：结石越大，碎石成功率越低。何国志[3]报道，结石直径<10mm的碎石成功率79.8%，结石直径10～20mm的碎石成功率64.1%，而结石直径如果超过20mm则碎石成功率仅有53.7%。②结石的位置：输尿管上段结石的疗效最好，中段结石疗效次之，下段结石疗效最差。郭麒麟等分析了657例输尿管结石患者行ESWL治疗成功的病例[4]，结果发现ESWL治疗输尿管上段结石治愈率94.1%，中段结石治愈率90.6%，下段结石治愈率88.9%。③结石的成分：磷酸铵镁结石比较容易粉碎，胱氨酸结石则较难粉碎。④当患者结石较复杂时，例如有肉芽组织包裹等因素的复杂性输尿管结石，可将输尿管导管或支架管等辅助设备联合ESWL应用，一般预后良好[5]。输尿管结石患者，同时合并有急性肾绞痛发生者，可首选ESWL[6]。为减少对输尿管及其邻近脏器的损伤，应尽量减少碎石次数及控制能量，ESWL治疗次数不超过3～5次，每次同一部位冲击次数<2500次，能量<30kV。治疗间隔时间10～14天。ESWL治疗2～3次无效时改用其他方法治疗。

虽然相对于URSHL治疗而言，ESWL再次治疗的可能性较大，但是其具有门诊即可处理，不需住院，不用麻醉开刀，安全性高，痛苦较小，恢复较快，并发症发生率低，费用较少，且易于被患者接受的优点[7]，因此ESWL仍是治疗输尿管结石的首选方法。

自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改进与创新，高效的腔内碎石器的快速发展，使输尿管镜碎石术（URL）可以对输尿管结石进行诊断和治疗。用于URL碎石的有超声、液电、激光和气压弹道等器械。疗效最好的为输尿管镜下钬激光碎石术（URSHL）。钬激光是一种脉冲式的激光，瞬间峰值的功率可达到10kW，效力极强，激光产生的光热反应能引起瞬间高能量被输尿管结石所吸收，同时还能使局部递质（水）产生气化泡冲击结石，使结石破裂，能粉碎各种成分和密度的结石[8，9]，水吸收钬激光的能量后使钬激光对周围的组织损伤很小，组织穿透深度不足0.5mm，对输尿管黏膜几乎无损伤，使操作的安全性和精确性得到保证。钬激光治疗仪可以通过设定不同的能量模式，能够进行组织的切割、汽化以及止血，便于手术中同时处理输尿管狭窄、黏膜息肉及黏膜出血等。覃柱艺报道260例输尿管结石患者[10]，输尿管镜下钬激光碎石术组126例，1次碎石成功率99.2%，结石排净率98.4%，输尿管镜下气压弹道碎石术组134例，1次碎石成功率97.8%，结石排净率87.8%，结果显示钬激光碎石组的1次碎石成功率及结石排净率要优于气压弹道碎石组。

虽然ESWL治疗输尿管结石的成功率比较高，但仍有一部分失败的病例，URSHL作为另外一种重要的治疗输尿管结石的方法，对ESWL失败后的输尿管上段结石，ESWL后的“石街”，结石并发可疑的尿路上皮肿瘤，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难的输尿管结石，患肾功能极差的输尿管大结石（>1cm）或硬结石（胱氨酸结石），输尿管中下段结石，URSHL可作为首选。输尿管全段结石虽然都可应用URSHL，但是中下段结石的成功率要高于上段结石。郭峰等报道568例首选URSHL的患者中[11]，一期碎石成功率98.42%，其中上段结石成功率89.09%，中段结石成功率98.94%，下段结石成功率99.69%。结果显示中下段结石的成功率要高于上段结石。

URSHL的优点是治疗输尿管结石创伤较小，症状持续时间较短，定位很精确，结石取净率很高，不伤及正常软组织，对各种成分的结石均有效，还能处置输尿管狭窄、黏膜息肉、黏膜出血等[12]。

与ESWL相比，URSHL的碎石的总有效率要高于ESWL。赵克栋等报道330例输尿管结石患者[13]，用URSHL治疗组147例，总有效率81.0%，上段结石有效率74.1%，中下段结石有效率85.4%。ESWL治疗组183例总有效率76.5%，上段结石有效率84.3%，中下段结石有效率65.3%。结果显示URSHL组碎石的总有效率要高于ESWL组，URSHL组的中下段结石有效率要高于ESWL组，ESWL组的上段结石有效率要高于URSHL组。与本次试验结果相似。

综上所述，ESWL和URSHL是治疗输尿管结石的两种主要的有效的方法，两者各有优势，因此对于输尿管上段结石宜首选ESWL治疗，对于输尿管中下段结石可首选URSHL治疗。对于复杂性的输尿管结石，若单一采用ESWL或URSHL均无法取得较好的碎石效果时，两者联合交替使用可起到互补作用，往往能取得良好的效果。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择哪一种治疗方法最合适，要根据患者的结石的大小、位置、数量，尿路梗阻状况，身体情况，经济状况，医师所在医院的医疗设备，以及医师自身的手术经验等因素综合做出判断，针对不同的病例采取最合适的个体化的治疗方案。

参考文献

1 张鹏，侯祺，张辉见，等.体外冲击波碎石治疗单发输尿管结石及疗效预测[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（1）：27-29.

2 白玉成，柳国锋，钱璐，等.超声定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石575例临床分析[J].河北医学，2013，19（1）：99-102.

3 何国志.上尿路结石治疗方法的选择及进展[J].北方药学，2013，10（9）：47-48.

4 郭麒麟，罗志刚，何岳清，等.ESWL治疗输尿管结石的影响因素和临床分析[J].当代医学，2010，16（4）：82-83.

5 Stewart GD，Badol SV，Moussa SA，et al.Matched pair analysis of ureteroscopy VS.shock wave lithotripsy for the treatment of upper ureteric calculi[J].Int J Clin Pract，2007，61（5）：784-784.

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7 章璟，姜宁，王国增，等.体外冲击波碎石与输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的花费有效性分折[J].中国医师杂志，2010，12（10）：1395-1397.

8 Xu Y，Wei Q，Liu LR.A prospective randomized trial comparing nonstented versus routine stentedureteroscopic holmium laser lithotripsy[J].Saudi Med J.2009.30（10）：1276-1280.

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10 覃柱艺，方文杰，李行航，等.输尿管镜钬激光碎石与气压弹道碎石的临床效果比较[J].中国当代医药，2012，19（33）：47-48.

11 郭峰，高兴华，刘双庆，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石568例临床观察[J].国际泌尿系统杂志，2013，33（1）：25-27.

12 张洪敏，苏琪，骆凯，等.钬激光治疗输尿管结石的临床体会（附143例报道）[J].中国医药指南.20l2，10（34）：200-201.

13 赵克栋，邹伟.输尿管镜钬激光与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较（附330例报告）[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（4）：310-311.

综上所述，ESWL和URSHL是治疗输尿管结石的两种主要的有效的方法，两者各有优势，因此对于输尿管上段结石宜首选ESWL治疗，对于输尿管中下段结石可首选URSHL治疗。对于复杂性的输尿管结石，若单一采用ESWL或URSHL均无法取得较好的碎石效果时，两者联合交替使用可起到互补作用，往往能取得良好的效果。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择哪一种治疗方法最合适，要根据患者的结石的大小、位置、数量，尿路梗阻状况，身体情况，经济状况，医师所在医院的医疗设备，以及医师自身的手术经验等因素综合做出判断，针对不同的病例采取最合适的个体化的治疗方案。

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综上所述，ESWL和URSHL是治疗输尿管结石的两种主要的有效的方法，两者各有优势，因此对于输尿管上段结石宜首选ESWL治疗，对于输尿管中下段结石可首选URSHL治疗。对于复杂性的输尿管结石，若单一采用ESWL或URSHL均无法取得较好的碎石效果时，两者联合交替使用可起到互补作用，往往能取得良好的效果。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择哪一种治疗方法最合适，要根据患者的结石的大小、位置、数量，尿路梗阻状况，身体情况，经济状况，医师所在医院的医疗设备，以及医师自身的手术经验等因素综合做出判断，针对不同的病例采取最合适的个体化的治疗方案。

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