浅议医疗档案数字化的基本原则

孙立堃 陈元平

摘 要：在分析网络信息时代医疗档案数字化的基础上，得出医疗档案数字化是医疗档案发展必然趋势的结论。通过深入分析医疗档案数字化现状和总结医疗档案数字化管理的经验，确定医疗档案数字化应坚持的实践原则，为保障医疗檔案数字化最终“产品”的质量、效能，提供了重要的指导。

关键词：医疗档案;数字化;基本原则

中图分类号：G122   文献标志码：A   文章编号：1002-2589（2014）36-0140-02

医疗档案数字化是网络信息时代的客观要求，是医疗档案发展的必然趋势。医疗档案数字化的本质是对档案的整理加工过程，是将医院病案的纸质文件、胶片、图像文件等传统介质的文件和已归档保存的电子形式的档案进行加工处理，将其转变为数字形式的电子媒体并制成医疗档案数据库。医疗档案数字化主要利用数据库技术、数据压缩技术等现代信息技术手段，以数字编码的方式揭示档案所蕴含的丰富信息资源，使之能够通过光磁介质进行保管保存与提供利用，进而拓展医疗档案资源开发利用的时空领域，实现医疗档案资源的深度开发与广泛利用，为实现网络环境下的医疗档案资源共享奠定基础。因而，在分析现状和总结经验的基础上，确定医疗档案数字化应坚持的实践原则，对于保障医疗档案数字化最终“产品”的质量、效能，具有重要的指导作用。

一、坚持安全保障原则

在医疗档案数字化建设中，保障信息安全已成为关系到医疗档案数字化建设成败优劣的生命线。由于医疗档案数字化建设利用现代信息技术使档案管理方式手段数字化、网络化，医疗档案载体形式多样化、科技化，因此，医疗档案安全保障问题日益突出，医疗档案安全保护难度日渐加大。客观上要求我们必须从战略的高度、全面的视野规划考虑医疗档案安全保障建设问题，按照国家信息安全保障体系的总体部署和要求，依据医疗档案安全的标准保障、技术保障和人才保障等基本要素，组织制定切实可行的医疗档案数字化建设目标和方案。

在医疗档案数字化建设的具体过程中，坚持安全保障原则，要突出重视两方面的内容：一方面是电子文件载体安全;另一方面是数字化文件信息安全。维护载体安全要依靠电子文档保护等技术，以确保存储系统的可靠性、载体的完好性和兼容性，确保运行安全。经过医疗档案数字化过程后形成的具体“产品”即医疗档案“数字图形版”，应当符合档案载体原貌存储性的要求，能够体现档案外在的原始面貌。维护数字化文件信息安全要依靠信息安全技术，确保数字化医疗档案的内容与档案原件相吻合，确保医疗档案内容不泄密、不被篡改、不丢失。针对自然灾害、非法访问、非法操作、病毒侵害等采取与系统安全和保密等级要求相符的防范对策，包括网络设备安全保障、数据安全保障、身份识别方法等等。

二、坚持规范统一的原则

医疗档案化建设的焦点与核心问题集中表现在实现医疗档案系统标准化问题上。规范统一的数据库形式是医疗档案数字化建设的基本要求。缺少规范统一的数据格式与机读目录格式标准，就难以达到信息资源共享的基本目的。此外，为了保证相关数据的准确性与检索目录的专指性，还必须对档案原件进行技术鉴别、统一著录标引，完善档案分类体系，确立具体的分类原则。要按照国家制定的医疗档案数字化建设的统一标准，在科学实施标准化、规范化运作的基础上，实现科学的合理分工与合作，从而建立起完善的信息资源共享体系，促进医疗档案数字化建设进程得到健康、稳定、持续的发展。

在医疗档案数字化建设的具体过程中，坚持规范统一原则，要突出重视三个方面的内容：一是医疗档案业务技术标准，二是医疗档案信息网络标准，三是医疗档案信息管理软件标准。首先，医疗档案业务性标准是对电子文件、档案业务处理的规范，它包括与档案信息化建设相关的术语标准、资源的标识、描述数字档案文件格式、元数据格式、对象数据格式等标准。其次，医疗档案信息网络建设可以有三种类型，这就是局域网、城域网和广域网。医疗档案部门网络体系结构的标准化是保证档案信息快速传输和使用的关键，要保证规范数据来源、编码方法和数据交换格式。第三，医疗档案信息管理软件标准主要体现在应用软件的通用性和统一性两个方面。从集约化和规范效应以及档案信息共享的要求出发，医疗档案信息管理软件最终还是要求逐步趋于规范、通用和统一。

三、坚持真实完整原则

在医疗档案数字化建设的具体过程中，如果不能保证医疗档案信息资源的真实性和完整性，那么，医疗档案数字化形成的“产品”即使丰富多彩也没有用，医疗档案数字化建设工作就等于失败了，失去了真正的意义。所谓真实性是指对电子文件的内容、结构和背景信息进行鉴定后，确认其与形成时的原始状况一致。所谓完整性是指电子文件的内容、结构、背景信息和元数据等无缺损。医疗档案数字化形成的“产品”应当具有数字档案的“信息应用性”特征，使其能够具有超文本浏览阅读、全文检索以及对科学研究的综合支持功能。因此，坚持真实完整原则是医疗档案数字化建设的必然要求。

坚持真实完整原则，要突出重视五个方面的内容：一是建立一个完整的管理体系。根据电子文件的特点和管理要求，对电子文件从产生到永久保存或销毁的整个生命周期进行全程管理。二是对电子文件的管理实行前端控制。文件生命周期理论认为：文件的形成是前端，处理、鉴定、整理、编目等具体管理活动是中端，永久保存或销毁是末端。三是确保电子文件的凭证作用。2005年4月1日起，电子签名法在我国正式生效。应当采用具有法律效力的电子签名、电子签章、数字证书等技术手段确保电子文件的凭证作用。四是多种载体保存多套保存。应同时保存文件的电子版本、纸质版本或缩微品。永久保存的电子文件应当一式三套：一套封存保管;一套供查阅使用;一套异地保存。五是动态保管。在电子文件信息保持不变的情况下，要经常进行传输、复制、迁移、载体转换。

四、坚持实用高效原则

当前，全国各大医院普遍采用了电子病历、开展了数字影像等各项现代信息技术的医疗业务，而且，各医疗机构已经着手开展了医疗档案数字化建设工作，但是，建设工作的实际情况并不理想。主要是医疗档案数字化建设的时间相对较短、业务基础薄弱、资金投入较大、人力条件有限，而医疗档案数量巨大、工作任务急、标准高。因此，面对医疗档案的数字化工作面广量大，耗时耗财的问题，必须十分讲究数字化工作的质量和效益。必须要坚持实用高效的原则，结合实际情况，进行有选择有计划科学地组织医疗档案数字化建设活动。

坚持实用高效原则，要突出重视三个方面的内容：一是选择最优的医疗档案数字化建设方案。应在充分调研的基础上，根据各类医疗档案室的馆藏基础与物质条件进行综合考虑而制定医疗档案数字化建设方案。方案要包括从海量的医疗档案资源中选择适当的数字化对象，选择最优的数字化工作流程、最合理的技术手段和最适宜的数字化加工设施等。二是选拔配备专业人才。好的医疗档案数字化建设方案要由优秀的专业人员来具体组织实施。医疗档案人才的培养、选拔和使用是我国医疗档案业迎接数字化挑战的关键。在数字时代，需要那些既对传统档案管理流程熟悉又能进行数字技术操作的复合型人才。三是完善制度加强管理。严格按照医疗档案数字化建设方案的要求，明确分工责任，分清轻重缓急，认真组织落实。

五、坚持互联互通原则

坚持互联互通原则主要是基于医疗档案数字化成果必须适应网络传输利用的目的而提出的。从当前掌握的情况看，已建档案网站中无链接的比例已经达到30%，這实质上就是一种“档案信息孤岛”现象。严重制约了数据库系统的流通与交互功能。“档案信息孤岛”现象不仅可能发生在档案部门之间，而且也可能发生在档案部门与其他信息部门之间。医疗档案出现“档案信息孤岛”现象，就不能有效支持医院临床医疗、教学、科研工作的开展，也不能为医疗保险部门、司法机构、工伤保险提供良好的档案信息平台。因此，要坚持互联互通，信息共享原则，克服技术因素及非技术因素的障碍，消除“医疗档案信息孤岛”等现象。

在医疗档案数字化建设的具体过程中，坚持互联互通原则，要突出重视三个方面的内容：一是实施消除利用障碍的整理加工。在侧重追求信息内容保真而非外在形式保真的前提下，对经过数字化过程的医疗档案实施消除利用障碍的整理加工，所有医疗档案必须按照规定的技术要求、文本格式和工作标准进行数字化，并尽可能采取通用标准。二是完成医疗档案数字化“产品”与现代网络技术的对接。坚持将医疗档案数字化建设工作与现代网络技术应用结合起来。在医疗档案数字化建设的观念、标准化体系的建立、数据库技术与智能化支持工具系统的开发研制等诸多环节，充分考虑到医疗档案数字化“产品”与现代网络技术对接的需要。三是建立利用医疗档案资源的协作机制。按“互惠互利、优势互补、共建共享、共同发展”的思路，打破部门、单位限制，加强行业间、地区间的共建共享，形成数字化建设的整体优势，形成结构合理、使用便捷的医疗档案信息资源体系。

On the Basic Principles of Medical Records Digitized

SUN Likun，CHEN Yuanping

（Heilongjiang rehabilitation hospital 〔Heilongjiang Cadre sanatorium〕，  Harbin 150018，China）

Abstract： the paper on the base of analysing the digitizing Medical records of network information age， got the conclusion that digitizing medical records is the inevitable trend of the development of medical records. Through in-depth analysis of the status quo of digital medical files and sum up the）experience of digitizing medical records management， determine the practical principles of digital medical files should be upheld which provides important guidance for the Guarantee of the quality and performance of medical records digitized final "product".

Key words： Medical records;Digital;The basic principles

收稿日期：2014-10-20

基金项目：黑龙江省青年科学基金项目《智能化康复医疗档案管理系统研究》的阶段性成果（QC2012C087）

作者简介：孙立堃

（责任编辑：石 银）（1975-），女，黑龙江哈尔滨人，档案馆员，从事智能化医疗档案管理研究;陈元平（1964-），男，黑龙江哈尔滨人，副研究馆员，从事智能化医疗档案管理研究。