运用注意义务理论分析护理不良事件侵权类型及对策

张 鹤，陈 敏，杨晓丽，田爱娟

注意义务是指行为人采取合理的注意而避免给他人的人生或财产造成损害的义务[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[2]。 判断护理不良事件是否侵权，关键在于该专业领域对注意义务的界定[3]。通过对护理不良事件侵权类型的界定，可以针对性地找出干预对策，有效避免护士侵权行为的发生。

1 注意义务的界定

注意义务是判断具体危害行为是否存在过错的基本标准。 护理人员应尽的注意义务包括结果预见义务和结果避免义务[4]。

1.1 结果预见义务 结果预见义务指当事人应当集中注意力，保持足够的谨慎，应当预见或能够预见行为对象可能产生的后果。 界定结果预见义务的前提包括当事人应具备相关基础知识、 结果预见义务与发生危险后果间存在因果关系、结果预见内容属于法律法规、规章制度规定的内容，三者缺一不可。

1.2 结果避免义务 在结果预见义务的前提下，结果避免义务包括舍弃危险行为、提高注意义务并采取安全措施、危害结果发生后的救济行为3 种类型。

1.2.1 舍弃危险行为 如果护士已经预见到其行为可能会引起护理不良事件，则应当舍弃该行为，以避免发生护理不良事件。 如果继续该行为，而给他人造成了损害，即为过失，属于侵权。

1.2.2 提高注意义务 当护士已经预见到患者可能会发生护理不良事件，就应该采取相应预防措施，预防护理不良事件的发生。 预防措施包括：制定护理计划、与患者及家属沟通、严格按计划实施护理等。如果因为没有预防措施而导致护理不良事件发生，就可以界定为护士未履行提高注意义务，属于侵权。

1.2.3 危害结果发生后的救济行为 当护士预见到可能会发生护理不良事件，履行了结果预见义务，采取了相应的预防措施，但患者病情发展变化较快，仍然发生了意料不到的护理不良事件。 而护士能够及时发现并且采取积极有效的干预措施，使护理不良事件的影响未扩大或在最短时间内得到恢复，就可以认为在危害结果发生后采取了救济行为。 反之，则应该承担相应的责任，属于侵权。

2 运用注意义务对护理不良事件进行侵权类型分类

2.1 基本资料 我院2013 年9 月～2014 年9 月共发生护理不良事件113 起，其中压疮28 起，导管非计划性脱管26 起，医嘱执行错误24 起，跌倒/坠床11 起，皮肤破溃9 起，周围静脉输液渗液5 起，烫伤2 起，输液反应2起，其他6 起。

2.2 原因分析 通过特性要因图分析，找出113 起不良事件发生原因129 项（表1）。

表1 护理不良事件发生原因分析

2.2.1 结果预见能力不足 23 项评估不准确导致的护理不良事件， 是由于执业护士在使用具有法律效应的评估单评估患者时， 没完全掌握患者的情况， 评估过于片面，忽略了重要问题，评估不准确，从而人为降低了患者风险发生的危险性，使护士对风险防控的警惕性下降，导致预防措施不完整、护理计划制定针对性不强，护理过程不重视，最终发生护理不良事件。 此类型占护理不良事件发生原因的17.8%，为非计划性拔管、压疮、坠床/跌倒、渗液的主要原因，其中非计划性拔管占8.5%、压疮占4.6%、坠床/跌倒占3.1%、渗液占1.6%。

2.2.2 结果预见过于自信 21 项未按时巡视、 查房导致的护理不良事件， 是由于执业护士对于普通患者病情不重视，过于自信的认为患者不会发生病情变化，从而导致未能及时发现护理不良事件苗头， 不能及时处理危险因素而发生护理不良事件。 此类型占护理不良事件发生原因的16.3%，为压疮、非计划性拔管、坠床/跌倒、渗液的主要原因。 其中为坠床/跌倒4.7%，压疮、非计划性拔管各占3.9%，渗液占2.3%，其他占1.6%。

2.2.3 未舍弃危险行为 19 项未按规定查对医嘱、13项未严格交接班导致的护理不良事件， 是由于执业护士在执行医嘱的过程中， 未按规定执行 《医疗护理诊疗常规》的核心制度。 护士应该知道未严格执行规章制度就会发生护理不良事件，但没有舍弃这种危险行为，最终发生护理不良事件。 此类型占护理不良事件发生原因的24.8%，为医嘱执行错误、压疮、非计划性脱管的主要原因。 其中医嘱执行错误占14.7%，压疮占5.4%，非计划性脱管占3.1%，其他占1.6%。

2.2.4 未提高注意义务 20 项护理方法不正确、16 项未对患者或家属交代情况或注意事项导致的护理不良事件， 是由于执业护士已经预见到可能会发生护理不良事件， 但没有加强护理或使用不正确的护理方法进行风险预防。 另外，取得与患者及家属的配合也是避免风险发生的重要方法，护士没有重视高危患者的风险预防，没有提高预防风险的注意义务，最终发生护理不良事件。 此类型占护理不良事件发生原因的27.9%，为非正常计划性拔管、跌倒/坠床、压疮的主要原因。 其中非正常拔管占14.7%，跌倒/坠床占7.8%，压疮占3.9%，皮肤破溃1.6%。

2.2.5 违法行为 本组护理不良事件有2 起发生的原因是实习生单独操作。 《护士条例》第二十一条规定：未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。 在教学、综合医院进行护理临床实习的人员，应当在护士指导下开展有关工作。 因此，实习生单独操作引起的护理不良事件，不能使用注意义务理论来界定侵权行为，而应界定为违反《护士条例》，属于违法行为。

综上所述，可以将113 起不良事件归纳成二大类4种类型。 二大类是结果预见义务缺失和结果避免义务缺失，结果预见义务缺失又分为结果预见能力不足、 结果预见过于自信；结果避免义务缺失又分为未舍弃危险行为、未提高注意义务。

3 不同类型侵权行为的干预措施

针对上述4 种侵权类型，提出针对性的干预措施，降低护理不良事件的发生。

3.1 做到"培训三偏重"，避免结果预见能力不足的侵权行为 此类型侵权行为的主要原因是护士能力不足，评估患者病情不准确，评估分值不正确，预见性差。 因此，容易发生此类型侵权行为的科室， 应该针对性地对护士进行评估能力提高的培训。 培训应做到"三偏重"，即：偏重专业知识的培训、偏重评估单使用方法的培训、偏重患者查体方法的培训，全面提高护理预见能力。 对于入院评估单采用责任护士-组长-护士长三级评估方法，加强评估的正确性，为护理提供依据。

3.2 组织"2 身边1 典型案例讨论"， 避免结果预见过于自信的侵权行为 此类型侵权行为一般发生在工作年资较长、工作经验较丰富的护士身上，由于他们在临床工作中有一定经验，常常用经验取代规章制度的执行。 因此，年资长的护士较多或容易发生这类侵权行为的科室，可以组织"2 身边1 典型"案例讨论，即：身边人身边事和典型案例讨论。 用身边人发生的类似不良事件警醒护士，用类似典型案例对照护理行为，弱化经验办事行为，强化规章制度意识。

3.3 搞好"四个教育"，避免未舍弃危险行为的侵权 此类型侵权行为一般发生在新护士身上，他们责任心不强，爱岗敬业精神淡薄。 因此，新护士较多或容易发生这类侵权行为的科室，应该从思想素质的提高上下功夫，着重加强护士的责任意识，搞好"四个教育"，即：思想政治教育、敬业爱岗教育、医德医风教育、法律法规教育。 配合真实案例分析，抓住护士思想薄弱点进行连续、强化的教育，转变护士思想观念，加强责任心，舍弃危险行为。

3.4 依托"实践-计划模式"，避免未提高注意义务的侵权 此类型侵权行为所占比例为所有侵权行为中最高，存在于各层级护士与各科室，与护士专科护理能力、临床实践能力不强有关。 要避免该类侵权行为的发生，就必须制定切实可行的护理计划。 而护理计划制定的准确与否，除了跟个人的专业能力有关外， 更重要的是护理实践能力。 科室除加强专业理论学习外，应更注意实践能力的培养。 可以采用护理查房、病例讨论的方法，从实践中累积临床经验，提升业务素质，针对患者提出确实可行的护理计划，从根本上提高注意义务。

4 小结

本组113 起护理不良事件通过注意义务理论界定为4 个侵权类型。值得注意的是，本组护理不良事件中，未涉及危害结果发生后的救济行为类型， 但在实际工作中有可能出现该种类型的侵权行为， 因此， 不能忽略这一类型。 通过对不良事件侵权类型的界定，护理部可以针对比例最大的侵权类型对全院进行针对性的统一干预； 科室也可以运用该方法对科室不良事件进行分析， 找出比例最大的侵权类型，进行针对性干预，有效降低不良事件的发生，保证护理安全。

[1] William P Statsky.Torts, personal injury litigation[M]. [S.l.]：West Publishing Company，1990： 245.

[2] 冯成梅，林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志，2014,6(29)：1089-1091.

[3] 张鹤，陈敏，田爱娟, 等.从可避免压疮的发生分析护理注意义务[J]，西南国防医药，2014,7(24)：797-799.

[4] 刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法"医疗损害责任"条文深度解读与安全剖析[M].北京：人民军医出版社，2010： 48-49.