改良大骨瓣开颅减压术治疗急性颅脑创伤效果观察

王德明，王 湘，孙凌云

急性颅脑创伤临床并不少见，多见于头颅暴力损伤，以颅内出血、脑水肿、昏迷、意识障碍等为主要临床表现，严重威胁患者生命安全。 相关研究[1-2]表明，急性颅脑创伤为致死、致残的重要原因之一。目前，临床尚无药物可快速缓解脑水肿及修复颅内创伤，手术治疗为重要治疗手段之一。 改良大骨瓣开颅减压术清除血肿较为彻底，视野清晰，对急性颅脑创伤患者术后恢复具有重要临床价值[3]。 本研究旨在探讨其价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择本科于2013 年1 月～2014年5 月收治的急性颅脑创伤患者80 例入选本研究，均经患者及家属知情同意，且符合伦理委员会基本要求。均根据临床表现及相关影像学检查结果确认符合颅脑创伤诊断标准[4]，排除合并先天性心脏病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤及其他部位外伤患者，将符合以上条件患者按照入选顺序，采用随机数字表法分为两组，观察组40 例，男27 例，女13 例；年龄19～65（39.8±11.2）岁；体重指数（23.9±3.9）kg/m2；致伤原因：坠落伤18 例，交通事故伤14例，打击伤8 例；CT 检查结果：广泛硬膜下血肿、斑额颞叶脑挫裂伤12 例， 巨大硬膜外血肿11 例，一侧额颞部广泛脑挫裂伤伴对侧顶枕部少量硬膜外血肿9 例，额颞部脑挫裂伤伴颅内血肿8 例。 对照组40 例， 男25 例， 女15 例； 年龄22～67 （41.2±12.3）岁；体重指数（23.1±4.2）kg/m2；致伤原因：坠落伤16 例，交通事故伤15 例，打击伤9 例；CT 检查结果：广泛硬膜下血肿、斑额颞叶脑挫裂伤14 例，巨大硬膜外血肿10 例， 一侧额颞部广泛脑挫裂伤伴对侧顶枕部少量硬膜外血肿10 例， 额颞部脑挫裂伤伴颅内血肿6 例。经分析，两组年龄、性别构成及致伤原因等均无显著统计学差异（P > 0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 均采取传统大骨瓣开颅手术治疗，患者行气管插管全身麻醉后，依据血肿部位采取骨瓣开颅，骨窗面积10 cm×10 cm，逐步清除颅内血肿。

1.2.2 观察组 均采取改良大骨瓣开颅减压术治疗，患者行气管插管全身麻醉后。选择额颞顶部、发际内中线旁2～3 cm 处做一弧形切口， 且与矢状线平行，延伸至顶下方，再转向前至颞部；将显露出的肌皮瓣翻向前下方， 逐步暴露颅骨的额颞顶区，逐步开放颅底，咬除蝶骨嵴，并切除颞骨鳞部，分离硬脑膜，然后去除骨瓣，逐步清除血肿及坏死组织并彻底止血，放置引流管，实行硬脑膜减张缝合，逐步缝合帽状腱膜层及头皮全层，手术结束。

1.3 观察指标 80 例患者均于术后6～12 h 内行CT 检查，并随访6 个月，观察两组术后CT 复查中线移位、术后6 个月格拉斯哥预后评分（GOS）及术后并发症发生情况。GOS 评分等级判定标准[5]：恢复良好：5 分，患者恢复正常生活，虽有轻度缺陷；轻度残疾：4 分，患者残疾但可独立生活，且可在保护下工作；重度残疾：3 分，患者清醒、残疾，日常生活难以自理需要照料；植物生存：2 分，患者仅有最小反应；死亡：1 分，患者死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后CT 复查中线移位情况比较 观察组术后CT 复查中线移位恢复情况显著优于对照组（χ2=6.135，P ＜0.05，表1）。

表1 两组术后CT 复查中线移位情况比较[n （%)]

2.2 两组术后6 个月GOS 评分比较 观察组术后6 个月GOS 评分分级显著优于对照组 （Z=12.967，P ＜0.05，表2）。

表2 两组患者术后6个月GOS评分分级比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组的术后并发症发生率显著低于对照组 （χ2=5.541，P ＜0.05，表3）。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n （%)]

3 讨论

急性颅脑创伤严重威胁患者生命安全，相关研究[6-7]表明， 重型颅脑创伤患者死亡率约为30%～40%，且近80%患者死于伤后1 w 内。 急性颅脑创伤患者主要死于急性颅内血肿、大面积脑缺血及脑水肿等。目前，手术治疗为临床干预主要手段之一，清除颅内血肿及挫伤的脑组织，降低颅内组织压迫为手术重点。以往临床多采取传统大骨瓣开颅减压术，虽取得一定疗效，但也有其缺点：（1）传统大骨瓣开颅降压留有大面积颅骨缺损，需要行二次颅骨修补术，增加手术次数，患者创伤增加。 （2）手术创伤大，术后并发症发生率较高。 本研究对照组采取传统大骨瓣开颅术术后并发症11 例， 显著高于观察组，证实此点。 （3）传统大骨瓣开颅术手术时间长，创伤大，一定程度上增加手术危险。

随着临床研究深入，改良大骨瓣开颅减压术逐渐受到临床重视及欢迎，其具有降低颅内压速度较快、术野清晰等优点[8-9]，且术后并发症发生率低。本研究观察组采取改良大骨瓣开颅减压术术后并发症发生率为7.5%，显著低于对照组的27.5%。

本研究观察组采取改良大骨瓣开颅减压术后，患者术后中线移位情况显著更优，且术后6 个月格拉斯哥预后评分分级显著更优，表明疗效更优。 通过本研究病例治疗过程中体会到：改良大骨瓣开颅减压术可充分暴露额、颞、顶叶及额底等部位，且可根据情况向前颅窝、中颅窝底延伸，对相应部位操作提供较佳视野，可有效避免手术操作对正常脑组织、脑干的推移牵拉。 改良大骨瓣开颅减压术可提供较宽操作视野，对彻底清除坏死组织及血肿具有重要意义，且方便操作。

总之，改良大骨瓣开颅减压术应用于急性颅脑创伤治疗效果较佳，术后恢复好，具有重要临床价值。

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