2011—2013 年我院住院患者抗菌药物使用强度分析

冯 娜 (天津市东丽区东丽医院药剂科，天津 300161)

抗菌药物是临床应用最广、品种最多、用量最大的药物之一。近年来，由于抗菌药物不合理应用和滥用导致病原菌耐药性增强，近而出现疗效不佳和医疗资源浪费等问题［1］。为推进抗菌药物的临床合理应用，卫生部于2011 年4 月开展了为期3 年的抗菌药物临床应用专项整治活动(以下简称“专项整治”)，并在全国范围内实行全面检查，以严格控制抗菌药物滥用。而抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)是目前检测抗菌药物使用情况的最重要指标之一，可实现各种水平的比较，能更准确地反映抗菌药物消耗情况［2］。2010 年，全国抗菌药物临床应用监测网公布的AUD 均值为80.10 DDD/(100 人·d)，远高于专项整治提出的力争控制在40.00 DDD/(100 人·d)以下的目标值。为了解天津市东丽区东丽医院(以下简称“我院”)专项整治前后抗菌药物使用变化情况，现对2011—2013 年我院住院患者AUD 进行调查分析，旨在为临床合理用药和有效管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院计算机管理软件系统中查询2011—2013 年住院患者注射及口服抗菌药物的各项数据。

1.2 方法

采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法，DDD 值参考《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD 值》确定。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g)/该药的DDD 值。AUD =［抗菌药物消耗量(累计DDD 数)/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)］×100。限定日费用(defined daily cost，DDC)=某药一定时间内的销售金额/该药的DDDs。

2 结果

2.1 2011—2013 年抗菌药物总体使用情况

2011—2013 年抗菌药物使用率和抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例呈下降趋势，但不明显，其中抗菌药物使用率均达到卫生部规定标准(＜60%);住院患者AUD 逐年下降，2013 年下降最为明显，接近卫生部规定标准［＜40.00 DDD/(100 人·d)］，见表1。

表1 2011—2013 年抗菌药物总体使用情况Tab 1 Indicators of antibiotic use from 2011 to 2013

2.2 2011—2013 年各类抗菌药物的AUD 及排序

2011—2013 年各类抗菌药物的AUD 排序平稳。β-内酰胺类药物的AUD 最大，基本占各年度抗菌药物的70.00%。2011、2012 年AUD 排序居前5 位的抗菌药物依次为第2 代头孢菌素、青霉素类、氟喹诺酮类、其他β-内酰胺类、第3 代头孢菌素。2013 年AUD 排序居前5 位的药物种类未变，只是排序有所变化。其中氟喹诺酮类、其他β-内酰胺类呈上升趋势，而青霉素类呈下降趋势。3 年中第2 代头孢菌素AUD 排序均居首位。排序靠后的抗菌药物中，头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和硝基咪唑类呈逐年上升趋势，第4 代头孢菌素和林可酰胺类的AUD 呈逐年下降趋势。其他抗菌药物的AUD有升有降，变化不大，见表2。

表2 2011—2013 年各类抗菌药物的AUD 及排序Tab 2 Order of different categories of antibiotics by AUD from 2011 to 2013

2.3 2011—2013 年AUD 排序居前10 位的抗菌药物

2011—2013 年AUD 前10 位的抗菌药物有美洛西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢米诺和氨曲南，均为β-内酰胺类。2011—2013 年AUD 排序居前10 位的药品中，头孢菌素占了很大比例，分别为6、6、5 种。绝大多数为注射剂，2011、2012有头孢丙烯(片)、头孢克肟(胶囊)、克拉霉素(胶囊)等口服制剂，2013 年口服制剂已退出AUD 排序前10 位。2011、2012年美洛西林的AUD 排序均居首位，2013 年降至第3 位，取而代之的是头孢替安，且头孢替安的AUD 呈逐年上升趋势。2013 年克拉霉素胶囊、克林霉素和头孢西丁退出AUD 排序前10 位，而新增加了替硝唑和头孢地秦、头孢唑林。2012、2013年氨曲南和依替米星的AUD 排序稳定，均分别居第5、9 位。此外2011—2013 年DDC ＞100 元的药物分别为4、5、5 种，DDC ＞200 元的药物分别为4、3、2 种，说明我院临床医师有偏爱应用价格较昂贵药物的倾向，见表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物各项应用指标变化情况

我院2011—2013 年抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例分别为13.35%、12.00%、12.58%，均＜15.00%［3］。抗菌药物使用率分别为57.07%、56.82%、50.68%，呈逐年下降趋势，且均低于60.00%，达到卫生部要求［4］。AUD 分别为51.31、51.07、40.19 DDD/(100 人·d)，呈逐年下降趋势，与《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中所要求的将AUD 逐步控制在40.00 DDDs/(100 人·d)以下尚有一定差距，但远低于卫生部抗菌药物监测网报道的2005—2007 年的85.10、78.60、78.40 DDD/(100 人·d)，也远低于国内其他医院报道的76.86、76.28 DDD/(100 人·d)［5］。

3.2 专项整治活动成果显著

与2011、2012 年相比，2013 年(专项整治结束)我院抗菌药物使用率分别下降11.20%、10.81%，AUD 分别下降21.67%、21.30%，下降较为明显，提示我院抗菌药物专项整治取得了可喜成绩。氟喹诺酮类、碳青霉烯类、第3 代头孢菌素、第4 代头孢菌素等抗菌药物滥用是耐多药菌株产生的独立危险因素［6］。本调查结果显示，专项整治后，2013 年医院各类抗菌药物的AUD 均显著下降，使用种类更加广泛、合理。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中推荐的第1 代头孢菌素的使用明显增加，如头孢唑林已居AUD 排序前10 位，第2 代头孢菌素仍居AUD 排序首位，第4代头孢菌素排序AUD 明显下降。但第3 代头孢菌素、氟喹诺酮类的AUD无明显变化，且居排序前10位，说明抗菌药物不合理使用情况仍较严重，有待于进一步改善。

表3 2011—2013 年AUD 排序居前10 位的抗菌药物Tab 3 Top 10 antibiotics on the list of AUD from 2011 to 2013

3.3 抗菌药物使用较为集中

β-内酰胺类抗菌药物具有安全性高、不良反应发生率低、抗菌谱广、抗菌效力强等优点。2011—2013 年β-内酰胺类药物用量占全部抗菌药物的70.00%，高于文献报道［7］。说明临床对抗菌药物的选择范围较狭窄，未做到针对性用药。3 年来，第2 代头孢菌素用量始终居首位，且以头孢替安为主，局限于使用一种抗菌药物，势必导致耐药菌的产生。3 年来，我院氟喹诺酮类药物AUD 排序均居前3 位，且有上升趋势。氟喹诺酮类药物抗菌谱广，无需皮试，使用方便，价格又较便宜，所以使用率较高。但近年来随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，细菌耐药情况日趋严重，严重药品不良反应也连续出现［8-9］。我院氟喹诺酮类药物的使用主要集中于左氧氟沙星，有研究显示，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已高达50.00% 以上［10］。因此，抗菌药物合理应用是克服细菌耐药性的关键。

3.4 氨曲南用量过大

氨曲南为窄谱单环β-内酰胺类抗菌药物，仅对需氧革兰阴性菌有较高的敏感性，对需氧革兰阳性菌及厌氧菌等均无抗菌活性。在临床使用时应充分考虑混合菌感染的可能，选择的抗菌药物应能覆盖革兰阴性和革兰阳性菌，且氨曲南为限制使用级抗菌药物，价格相对较高。因此，氨曲南不作为临床抗感染一线用药，当其他抗菌药物无法使用(过敏等)或使用效果不佳时，应根据病原学药物敏感性试验结果选用氨曲南，有针对性地用于重症或难治性感染［11］。从表3 可见，2011—2013年我院氨曲南AUD 排序从第9 位上升至第5 位，呈明显上升趋势，提示我院氨曲南存在明显过度应用情况。任何一种抗菌药物的不合理应用均可能导致细菌耐药性的产生，临床医师应严格掌握氨曲南的适应证，尽量在细菌培养及药物敏感性试验报告的基础上结合患者病情特点合理、有效地使用氨曲南。

3.5 抗菌药物使用级别偏高

按照抗菌药物特征将其分为3 类，实行分级管理:(1)非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性较小，价格相对较低的抗菌药物;(2)限制使用级:该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等方面存在一定局限性;(3)特殊使用级:不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物［12］。临床科室应根据细菌培养和药物敏感性试验结果选用合适级别的抗菌药物，建立起抗菌药物合理使用的长效机制，才能使抗菌药物的使用更加合理，有效抑制抗菌药物滥用现象［13］。从表3 可见，我院AUD 排序居前10 位的抗菌药物中，主要以限制使用级抗菌药物为主，占70.00%以上。根据抗菌药物分级应用，预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物［14］。我院为二级医院，患者病情相对较轻，且病原学检查相对薄弱，限制使用级抗菌药物所占比重较大，提示我院抗菌药物分级管理制度执行力度不够，有滥用倾向，应进一步加强管理。

3.6 抗菌药物的预防性应用有待规范

3 年来，我院AUD 呈明显下降趋势，但仍未达标。检查发现，围术期普遍预防性应用抗菌药物是AUD 未达标的一个主要原因。围术期预防性应用抗菌药物主要存在用药指征控制不严、术后用药持续时间过长等现象。近年来有研究发现，延长应用抗菌药物时间并不能降低手术部位感染发生率，反而会导致耐药菌株的产生，引起继发感染［15］。故抗菌药物不能代替外科治疗的基本原则，严格的无菌术、彻底清创、感染灶清除及脓肿引流，以及增加机体免疫功能仍是抗感染的必要措施［16］。因此，临床药师应进一步加强对泌尿外科和普外科抗菌药物临床应用的监督，及时进行用药分析、评价及反馈。

综上所述，我院抗菌药物可能存在用药集中、用药过度、药物滥用、级别偏高等问题，应引起高度重视。针对这些问题，医院管理部门应进一步细化管理措施，有针对性地加强住院患者抗菌药物医嘱点评，严格落实分级管理制度，以科室为单位进行院科二级监管。医疗机构应以抗菌药物专项整治为契机，不断总结经验，建立抗菌药物合理应用的完善、长效机制，提高抗菌药物的使用及管理水平，促进合理用药。

［1］ 汪复，朱德妹，胡付品，等.2009 年中国CHINET 细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10(5):325-334.

［2］ 杜德才，周书明，沈爱宗，等. 医院抗菌药物使用强度分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(6):848-851.

［3］ 刘瑶，胡欣，杨莉萍.抗菌药物专项整治前后我院抗菌药物使用情况分析［J］.药品评价，2013，10(16):25-28.

［4］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.2011-04-18.

［5］ 王娜，胡永红，魏鹍，等.2009 年我院抗菌药物用药强度分析［J］.中国医院管理，2010，30(10):38-39.

［6］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号.2012-03-05.

［7］ 甘泳江. 2006—2010 年住院患者抗菌药使用强度分析［J］. 药物流行病学杂志，2011，20(6):310-312.

［8］ 黎微微.喹诺酮类抗生素耐药情况及其耐药机制研究［J］.中国疗养医学，2013，22(12):1090-1093.

［9］ 腾永和，吴婷婷.231 例抗菌药物不良反应分析报告［J］.实用药物与临床，2009，12(1):53-55.

［10］ 夏海娜，郑海斌，张锋.2005—2012 年大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药性变迁分析［J］. 现代实用医学，2013，25(10):1179-1180.

［11］ 王亚军.我院氨曲南不合理用药分析［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(1):145-146.

［12］ 梁莹，王述蓉，曾敬怀，等. 抗菌药物分级管理及成效分析［J］.北方医学，2015，12(3):178-179.

［13］ 蔡能伟.抗菌药物分级管理对我院抗菌药物使用的影响［J］. 中国当代医药，2013，20(13):165-166.

［14］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［15］ 陈艳伟，于雪，梁卉.我院住院患者抗菌药物使用强度分析［J］.实用药物与临床，2012，15(12):837-839.

［16］ 梁计林.我院普外科抗菌药物使用调查分析［J］. 实用医技杂志，2012，19(9):914-916.