粤东潮汕地区三级医院特殊使用级抗菌药物应用分析Δ

蔡木禹 ，周燕琼，庄旭森，张 哲(.汕头潮南民生医院药剂科，广东 汕头 5544;.汕头大学医学院第二附属医院药剂科，广东 汕头 5504;.汕头大学医学院第一附属医院药剂科，广东 汕头 5504)

《抗菌药物临床应用指导原则》［1］将抗菌药物按临床使用特点分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级3 类，特殊使用级抗菌药物的抗菌作用强、耐药性低，常为临床治疗严重细菌感染的首选。2011 年全国抗菌药物专项整治活动中也对特殊使用级抗菌药物的临床使用作了明确规定，不得越级使用。现对粤东潮汕地区5 家三级医院特殊使用级抗菌药物的使用情况进行统计分析，以期为该类药物的管理和合理应用及整治成效评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统，统计粤东潮汕地区5 家三级医院2012—2014 年特殊使用级抗菌药物临床应用的相关数据。

1.2 方法

各医院特殊使用级抗菌药物品种目录的确定主要依据卫生部相关文件，个别品种目录根据各医院实际情况而略有不同，目录品种主要包括亚胺培南/西司他汀钠、美罗培南、厄他培南、帕尼培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氨曲南、头孢吡肟、替加环素、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑，不同商品名以药品通用名计。利用Excel 软件对特殊使用级抗菌药物各项临床应用数据进行统计分析，包括销售金额、用药频度(DDDs)、抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)和科室分布等。限定日剂量(defined daily dose，DDD)值参考药品说明书和《新编药物学》［2］(17 版)及临床常用剂量确定。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD。AUD =［抗菌药物消耗量(累计DDD 数)/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)］×100［3］。

2 结果

2.1 5 家医院3 年间特殊使用级抗菌药物的销售金额及构成比、DDDs

5 家医院3 年间特殊使用级抗菌药物的销售金额及构成比、DDDs 见表1。由表1 可见，4 家医院特殊使用级抗菌药物销售金额呈逐年增长趋势;年销售金额最高的是A 医院，3 年销售金额占比均达50%以上，但较平稳，没有明显增长;B、C、E 医院销售金额年均环比增长达20%以上，其中B 医院2013年比2012 年增长达36.63%，C 医院2014 年比2013 年也增长达32.15%，但C 医院销售金额占比相对较小，2012 年仅占8.29%;D 医院销售金额逐年下降，且年均降幅达10%以上，其2014 年销售金额占比仅为6.55%。年度DDDs 最高的为A医院，2012 年达29 373.40，而后逐年下降，2014 年比2012 年降低33.15%;其次为D 医院，2012 年为16 246.00，也呈逐年下降趋势，2014 年比2012 年降低19.48%;DDDs 最小的为C医院，但呈较快的逐年增长趋势;另2 家医院的DDDs 较平稳，未见较大起伏。

2.2 3 年间特殊使用级抗菌药物各品种的销售金额及构成比、DDDs

3 年间特殊使用级抗菌药物各品种的销售金额及构成比、DDDs 见表2。由表2 可见，亚胺培南/西司他汀钠的年销售金额均最高，其占比均达30%以上，且呈逐年增长趋势;其次为美罗培南，也呈逐年增长趋势，2014 年销售金额占比达32.90%;万古霉素的销售金额占比均为10%以上，逐年平稳增长;氨曲南销售金额呈逐年下降趋势。DDDs 最大的为美罗培南，但3 年间环比增长幅度并不大，分别为4.67% 和3.96%;其次为亚胺培南/西司他汀钠，环比增长幅度分别为17.09%和14.71%;万古霉素2014 年的DDDs 达6 530.25，2013 年比2012 年增长21.69%，2014 年比2013 年增长12.22%;氨曲南的DDDs 环比连续大幅下降，降幅分别为57.37%和47.33%。

表1 5 家医院3 年间特殊使用级抗菌药物的销售金额及构成比、DDDsTab 1 Consumption sum，proportion and DDDs of antibiotics for special use in five hospitals each year during 2012-2014

表2 3 年间特殊使用级抗菌药物各品种的销售金额及构成比、DDDsTab 2 Consumption sum，proportion and DDDs of antibiotics for special use each year during 2012-2014

2.3 5 家医院3 年间特殊使用级抗菌药物的AUD

3 年间，AUD 较高的为D 医院和A 医院，但其环比均呈下降趋势，2014 年分别降低33.08%和45.60%;最低的为E 医院，2014 年仅为0.77 DDD/(100 人·d);C 医院的AUD 逐年增长，见表3。

表3 5 家医院3 年间特殊使用级抗菌药物的AUD Tab 3 AUD value of antibiotics for special use in five hospitals each year during 2012-2014

2.4 特殊使用级抗菌药物的科室分布

呼吸科和重症监护病房(intensive care unit，ICU)是使用特殊使用级抗菌药物频率最高的科室，A 医院和E 医院这两个科室使用的品种数为8 ～9 种;其次为血液科、神经内科、神经外科、肿瘤科、化疗科及儿科等，使用的品种数多为4 ～6 种或以上。各医院的科室应用分布情况大致相似，均以呼吸科和ICU的使用频率为最高。

3 讨论

特殊使用级抗菌药物的应用为抗菌药物专项整治活动的重要内容，多数医院积极响应，对该类药物的合理应用制定了一系列的措施，并起到了一定的作用。2012 年《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》［4］更是进一步使抗菌药物的临床应用管理迈入规范化、法制化轨道，并且制定了长效的管理机制［5］。粤东潮汕地区各三级医院一直认真贯彻执行相关政策法规，并取得了一系列成效，但也存在一些不合理情况，且各地级市间医院医疗水平和管理及一些历史用药习惯不同，其特殊使用级抗菌药物的临床应用也存在一些异同。

特殊使用级抗菌药物销售金额最高的A 医院为本地区规模相对较大的医院，医疗水平也相对较高，销售金额为其他几家医院的好几倍，但其实际的床位数并没有相应的多出若干倍，主要原因一方面是该院收住的重症患者相对较多，另外也大量应用了氨曲南(其2012 年的销售金额约占特殊使用级抗菌药物销售金额的25%)，超过了其他品种的销售金额。氨曲南属于单环β-内酰胺类抗菌药物，仅对需氧革兰阴性菌有抗菌作用，临床常用于肺炎、胸膜炎、腹腔、胆道、骨关节及皮肤软组织感染，对尿路感染尤为适用，其抗菌谱较窄，一般不作为一线抗菌药物［6］。氨曲南的销售金额环比大幅下降，而其他碳青霉烯类药物并未相应大幅上升，表明存在滥用倾向，须引起管理者和临床的重视。其他4 家医院基本以应用碳青霉烯类药物为主，且主要为亚胺培南/西司他汀钠和美罗培南。除D医院外，其他4 家的年销售金额均随着业务量的增长而同步增长，B、C 医院销售金额大幅增长主要跟其住院患者数的大幅增长密切相关;E 医院2014 年的住院患者数也比2013 年大幅增长，但其销售金额并未同步大幅增长，可能与其收住患者的病种结构有关，同时也与该院加强抗菌药物特别是特殊使用级抗菌药物的管理有关。值得一提的是，D 医院是唯一的销售金额均下降的医院，但其同期相应住院患者数却小幅增长，表明该院在特殊使用级抗菌药物应用管理方面相对较严格，能较好地贯彻执行国家相关政策法规。

碳青霉烯类仍是临床上用量最大的一类药物，其年销售金额均占特殊使用级抗菌药物销售金额的50%以上，特别是上市时间较长、疗效肯定的亚胺培南/西司他汀钠仍是各医院应用的主要品种，这与临床上70%以上的感染性疾病为革兰阴性菌感染，而该类细菌对碳青霉烯类药物高度敏感有关［7］。治疗革兰阳性菌感染，首选仍是万古霉素，其年销售金额均占特殊使用级抗菌药物销售金额的10%以上，备选的为替考拉宁和利奈唑胺。氨曲南2012 年销售金额虽占特殊使用级抗菌药物销售金额的16.04%，主要为A 医院使用，但此后连续2 年环比大幅下降，可见该药作为二线抗感染药物的局限性，也表明该院能及时出台相应措施进行干预并取得了成效。侵袭性真菌感染首选卡泊芬净和伏立康唑，多数为ICU 患者应用。

DDDs 反映药物被选择频率的高低，其值越高表明越倾向选择该药。D 医院特殊使用级抗菌药物的DDDs 为16 246.00，仅次于A 医院，而其销售金额却比A 医院少好几倍，主要是因为D 医院较多地使用了国产低价仿制药，实际上其特殊使用级抗菌药物的使用频率较高，但在住院患者数逐年增长的情况下其DDDs 环比却呈下降趋势，表明该院能较严格地控制性使用。其他3 家医院特殊使用级抗菌药物的DDDs 和销售金额横向、纵向比较均呈同步变化趋势。2012 年DDDs 最高的为氨曲南，可见其临床使用频率高，但与其销售金额一样，其DDDs 在后2 年均大幅下降;其次为美罗培南和亚胺培南/西司他汀钠，与其销售金额一样，也同步逐年增长，表明临床上严重感染的治疗还是以经典的碳青霉烯类药物为主。头孢吡肟在2012 年也有较高的使用频率，但也呈逐年大幅下降趋势。其他抗革兰阳性菌和侵袭性真菌药的使用频率均呈与其销售金额同步变化趋势。

AUD 反映一个医院抗菌药物的消耗情况，是衡量抗菌药物应用的重要指标。2011 年《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》［8］明确规定，三级医疗机构AUD 应不超过40 DDD/(100 人·d)，实际上多数医院均超过此规定，部分基层医院甚至达70 ～80 DDD/(100 人·d)及以上。临床上抗菌药物的应用主要还是以头孢菌素类和氟喹诺酮类为主，本调查中，D 医院3 年间特殊使用级抗菌药物的AUD 最高，2012 年为6.47 DDD/(100 人·d)，而后2 年虽环比均下降，但仍表明该院可能存在过度使用特殊使用级抗菌药物的趋势;其次为A 医院，但该院医疗技术水平较高，业务量较大，相应收住的危重病患者也较多，其特殊使用级抗菌药物的使用较多基本符合实际情况。其他3 家医院的AUD 无明显差异，只有C 医院的AUD 环比略有增长，可能与患者病种的结构性差异有关。

总之，促进抗菌药物的合理应用，既与临床医务人员的用药意识和知识水平有密切关系，同时也与医疗管理水平有关。本调查结果显示，粤东潮汕地区三级医疗机构特殊使用级抗菌药物的总体应用呈良好趋势，但也存在一些问题，仍必须严格执行抗菌药物的分级管理，强化应用意识和管理意识，让制度落到实处，达到开展专项整治活动的目的。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17 版. 北京:人民卫生出版社，2011:34-134.

［3］ 余晋荣，丁月红，林文卿.专项整治活动后尤溪县医院抗菌药物使用强度分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2014，14(6):525-527.

［4］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号.2012-03-05.

［5］ 高钧，卢守四.专项整治后抗菌药物的使用情况分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2014，14(6):528-530.

［6］ 吴健，李颖，李翔，等. 干预前后氨曲南的临床应用及安全性评价［J］.中国现代应用药学，2014，31(10):1259-1263.

［7］ 胡付品，朱德妹，汪复.2013 年中国CHINET 细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14(5):369-374.

［8］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.2011-04-18.