对1 例慢性心力衰竭患者的药学监护

尹志国 ，王丹婷，黄 炜(安康市中心医院药学部，陕西 安康 725000)

慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，多出现在各种心脏疾病的终末阶段。临床药师参与了1 例慢性心力衰竭合并多种疾病患者的药物治疗过程，立足于患者的病理生理特点，重点监护可能出现的不良反应，并以特殊病理生理状态下的药物选择及剂量的调整作为切入点，开展个体化的药学监护，拟为此类疾病的药物治疗提供参考。

1 病例资料

男性患者，61 岁，以“发现血糖升高12 年，浮肿3 年，胸闷3 天”的主诉于2014 年6 月27 日入院。12 年前确诊为糖尿病，使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)治疗至今。3 年前开始反复出现颜面及双上肢浮肿，并逐渐出现心悸、胸闷。3 d 前自觉胸闷症状明显加重，伴阵发性呼吸困难、夜间不能平卧，经休息及对症处理后上诉症状无减轻，遂来就诊。既往病史:痛风病史20 余年;高血压病史15 余年，血压(收缩压/舒张压)最高达180/110 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa);脑梗死病史14 年，现左侧肢体活动不灵;冠心病史14 年，反复出现心悸、胸闷症状;糖尿病史12 年;胆囊结石病史10 余年。

入院体格检查:体温36.2 ℃，脉搏110 次/min，呼吸24 次/min，血压140/90 mmHg;颜面轻度水肿，口角向右侧略歪斜，双下肢重度压陷性水肿。实验室检查:糖化血红蛋白含量为10.5%，B 型钠尿肽为2 590 pg/ml，肌酐为241.8 μmol/L，尿素氮为8.9 mmol/L，尿酸为843.9 μmol/L。心脏超声检查:部分室间隔壁变薄，搏幅减低，二尖瓣轻度返流。心电图检查:窦性心动过速，T 波异常，心肌供血不足。胸部及腹部超声检查:双侧胸腔积液，脂肪肝，胆囊炎，胆囊结石。入院诊断:(1)冠心病、缺血性心肌病型，心律失常，心力衰竭，心功能Ⅳ级;(2)高血压病3 级(极高危);(3)2 型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期;(4)脑梗死后遗症期;(5)痛风;(6)慢性结石性胆囊炎。经强心、利尿、扩张冠状动脉、减轻心肌负荷、降压、降糖、降尿酸及对症治疗后，患者于2014 年7 月17 日病情好转出院。患者主要治疗药物见表1。

表1 患者主要治疗药物Tab 1 The main drugs in treatment of the patient

2 药学监护

2.1 治疗痛风药物的监护

《原发性痛风诊治指南(草案)》［1］指出，在痛风的急性发作期，使用秋水仙碱可抑制炎性细胞趋化，尽早使用对控制炎症、止痛有效果好;也可以使用非甾体抗炎药，通常足量开始使用，症状缓解后减量，需要注意的是活动性溃疡患者禁用;秋水仙碱和非甾体抗炎药使用无效时，可考虑使用糖皮质激素。已存在肾功能不全的痛风患者，尤其终末期肾病使血尿酸排除减少、生成增加，使痛风更加难治［2］。该患者有痛风病史20 余年，住院期间出现跖趾关节、膝关节、指关节疼痛伴肿胀，有痛风结节形成，血尿酸为575.5 μmol/L，处于痛风发作急性期，给予尼美舒利缓释胶囊1 次0.2 g +秋水仙碱片1 次0.5 mg、1 日1 次治疗。尼美舒利使用2 d 后患者疼痛缓解，因其常见胃肠道不良反应，也可能加重肾功能不全或影响血小板功能，故使用6 d 后停用。使用秋水仙碱22 d 后，患者出现腹泻、腹胀、厌食，临床医师咨询患者药物选择及药品不良反应处置情况。临床药师查阅相关资料发现，对于急性痛风发作，秋水仙碱1 日用量通常不超过6 mg，但不同人耐受情况不同，由于秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量相近，故可根据患者腹泻等不良反应判断是否足量。该患者出现了腹泻症状，考虑秋水仙碱已足量使用。现患者病情基本平稳，停用秋水仙碱片，给予别嘌醇片抑制尿酸形成及碳酸氢钠片碱化尿液、促进尿酸排泄。对于秋水仙碱产生的不良反应，及时填写药品不良反应报告，上报医院药品不良反应管理部门。同时，给予鞣酸蛋白片、复方嗜酸乳杆菌活菌片、双八面体蒙脱石散治疗腹泻，嘱咐患者这3 种药应相互间隔2 h 服用，不能同时服用，以免药物间相互作用而降低疗效。临床医师再次询问是否应加用左氧氟沙星片以增强治疗力度，药师答复，该患者腹泻为药品不良反应引起，非细菌感染所致，故无需使用抗菌药物，医师采纳建议。继续观察患者腹泻情况，5 d 后患者未再出现腹泻。秋水仙碱曾有引起低血糖的报道，该患者合并有糖尿病，应注意监测血糖［3］。

2.2 利尿剂的监护

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭取得成功的关键因素之一。利尿剂能增加心力衰竭患者的尿钠排泄，减轻患者体内液体潴留，且不影响导致心排出量降低的基础心脏病的自然病程，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定［4］。利尿剂是唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是标准治疗方案中不可或缺的组成部分。2007 年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［5］建议，应用利尿剂首先应关注患者的尿量与体质量的变化。每日记录患者尿量及体质量，评估利尿效果，根据尿量与体质量的变化及时调整利尿剂用量。鉴于该患者有20 余年的痛风病史，利尿剂不能选用氢氯噻嗪片，因噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，故痛风患者慎用。该患者入院时颜面部轻度水肿、双下肢重度压陷性水肿，给予呋噻米片10 mg+螺内酯片20 mg、1 日1 次联合利尿治疗。口服呋塞米的药学监护点:(1)如3 d 内体质量突然增加2 kg 以上，应怀疑已有隐性水肿，需适量增加利尿剂剂量，同时补钾;(2)依据时辰药理学，上午10∶00 呋塞米的利尿作用最强，1 日1 次给药时，建议上午10∶00 给药［6］。呋塞米化学式中含磺胺基团，磺胺类药物过敏者慎用。呋塞米的蛋白结合率高，该患者为糖尿病肾病Ⅴ期，存在低白蛋白血症(总蛋白为56.8 g/L，白蛋白为23.7 g/L)，结合型药物浓度减少，游离型药物浓度增加，可导致呋塞米消除加快，利尿作用会相应减弱。虽然目前低蛋白血症对老年慢性心力衰竭患者预后的影响尚存在争议，但较低的血清蛋白水平会降低胶体渗透压，造成肾脏有效滤过压及肾小球滤过率降低，使利尿剂的效果相对减弱，不利于患者胸闷、水肿的快速缓解［7］。建议临床:加用白蛋白以提高胶体渗透压，根据尿量及体质量变化给予呋塞米注射液或者托拉塞米注射液间断静脉利尿。呋塞米使用7 d 后极容易出现利尿剂抵抗，因此，在使用该药7 d 后即停用，而后改为利尿作用较强的托拉塞米。托拉塞米为磺酰吡啶类利尿剂，作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-协同转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿液中Na+、Cl-和水的排泄增加，发挥利尿作用。托拉塞米与呋塞米不同，其具有抗醛固酮作用，不但可以起到保钾排钠与利尿作用，更重要的是其排钾作用明显弱于其他强效利尿剂，对治疗伴有低钾血症的心力衰竭等疾病具有特殊的临床意义［8］。药师建议密切关注袢利尿剂导致的电解质丢失，注意防治电解质紊乱，特别是K+水平，防止出现低钾血症而引发心律失常，加重病情。医师接受建议，给予白蛋白注射液10 g、静脉滴注、1 日1 次，呋塞米注射液20 mg，于白蛋白注射液后使用;注射用托拉塞米5 mg、静脉滴注、1 日1 次。

2.3 抗血小板药的监护

该患者处于脑梗死后遗症期，长期服用硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹林肠溶片双联抗血小板治疗，其主要并发症为出血，药师建议加用泮托拉唑以保护胃黏膜。临床医师询问:为什么要用泮托拉唑钠而不使用奥美拉唑?药师查阅有关文献后答复:奥美拉唑通过CYP2C19 代谢，竞争血小板上的氯吡格雷受体，减弱了氯吡格雷在肝内向有活性的物质转化，从而促使活性代谢产物的数量明显减少，最终减弱了氯吡格雷的抗血小板作用［9］。泮托拉唑不影响氯吡格雷抗血小板治疗的原因可能为:(1)泮托拉唑在代谢过程对肝药酶CYP 的亲和力低，特别是对CYP2C19 的亲和力最低，因此，其对氯吡格雷的抑制作用最弱，最终不影响氯吡格雷的抗血小板疗效;(2)除通过CYP 同功酶代谢(Ⅰ相代谢)外，泮托拉唑还有独特的硫酸化Ⅱ相代谢旁路，当有其他药物在Ⅰ相代谢时，它可通过Ⅱ相旁路代谢，不易与其他药物发生代谢酶系的竞争作用，不产生药物间的相互作用，从而不影响氯吡格雷的抗小板疗效［10］。双联抗血小板治疗期间，应密切关注患者有无牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、血尿、黑便等消化道出血事件发生，每周复查血常规和凝血酶原时间。

2.4 硝酸酯类药物的监护

硝酸酯类药物是临床上治疗心血管疾病的基础药物之一，用于慢性心力衰竭，可改善心力衰竭症状，增加心肌收缩功能，提高运动耐量，改善血流动力学，减少左心室容积及二尖瓣返流。该患者诉夜间有心绞痛发作，日间无明显胸闷、心悸情况，分析可能与夜间硝酸酯类药物的血药浓度降低有关。与临床医师商讨后，建议硝酸酯类药物在睡前22∶00 微量泵入，保证夜间有效血药浓度，使用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯间歇泵入，监测血压，避免发生低血压。如收缩压降至90 ～100 mmHg 时需减少剂量，如血压继续下降则需停止用药，但临床应保证用药后平均动脉压下降10 mmHg。单硝酸异山梨酯为长效硝酸酯类药物，既可以降压，又可以治疗心力衰竭，与利尿剂联合应用对心力衰竭症状的治疗更有效［11］。此外，该患者合并高血压病、冠状动脉疾病、糖尿病及肾功能的改变，而硝酸异山梨酯对血糖、肾功能无不良影响，还可扩张冠状动脉、改善心肌缺血，且不良反应发生率低。2010 年《硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识》［12］指出，硝酸酯类药物长时间、高浓度给药易导致耐药，其耐药机制可能与巯基耗竭、神经激素激活、超氧阴离子增加等有关。故建议使用硝酸酯类药物时每日至少保证6 h 的无药期，可以使硝酸酯代谢和巯基数量得以恢复，防止耐受。嘱咐患者静脉滴注硝酸酯类药物时不宜平卧，因平卧时会导致回心血量增加、加重心脏负担，应采取头高脚低位或坐位，避免出现体位性低血压。同时，询问患者是否出现搏动性头痛、头晕等症状，并严格控制滴注速度，血压最好不低于90/60 mmHg。

3 讨论

对于慢性心力衰竭合并高血压病、糖尿病、痛风等疾病的老年患者，其药学监护方案包括:(1)密切监测血压、血糖的变化，尤其在多药联合应用时，应警惕低血压、低血糖的发生，注意扩张血管药的滴注速度和滴入量，同时减少使用有肾损害的抗高血压药。(2)对于需服用利尿剂且合并痛风的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，可选用袢利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2 000 ml 以上;对于心力衰竭合并高尿酸血症的患者，袢利尿剂可诱发痛风，建议在心力衰竭症状控制良好的前提下以最小剂量使用，预防诱发痛风［13］。(3)对水肿伴有低蛋白血症时，给予静脉用袢利尿剂联合白蛋白治疗，对水肿有较好改善。利尿剂应根据体内液体潴留情况随时调整剂量，若用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和引发不良反应［14］。(4)对防治氢氯吡格雷可能引发的出血，需使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，应避免使用奥美拉唑，可考虑选择与氯吡格雷相互作用小的泮托拉唑。(5)注意硝酸酯类药物的不良反应，调整给药方案，减少其耐药性的产生。(6)建议硝酸酯类药物与β 受体阻断剂联合应用，以减少心绞痛发作次数，避免硝酸酯类药物的快速耐受。β 受体阻断剂在发挥抗心绞痛作用的同时，又可抑制硝酸酯类药物所致的神经内分泌系统激活，减少假性耐药的发生，还有益于控制夜间血压［15］。(7)对于多基础疾病的患者，应根据其临床状态及检测指标，个体化调整药物剂量。老年人体内的水分和体质量的比例随年龄增长而下降，使游离药物浓度增加，药理作用增强，不良反应增加，且药物代谢减慢，容易出现蓄积，使用药物时应从小剂量开始，同时密切监测相关指标，提醒医师及时调整剂量。

总之，临床药师通过对患者提供个体化的药学服务，发挥了专业优势，提高了患者的药物治疗效果，及时提出合理化给药建议，提高了临床合理用药水平，保障了医疗安全和质量，避免或减少了药品不良反应的发生。临床药师应深入临床，不断提高专业水平和服务技能，真正做好医师、护士和患者之间的桥梁，成为治疗团队中的一员，认真做好药学服务，保障临床安全、有效用药。

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