江苏省省级机关医院Ⅰ类切口围术期抗菌药物应用分析

吴巧稚 ，袁之茵(1.江苏省省级机关医院临床药学科，江苏 南京 210024;2.江苏省省级机关医院医务科，江苏 南京 210024)

Ⅰ类清洁手术手术野为人体无菌部位，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物［1-2］，但很久以来，凡手术必用抗菌药物预防感染的观念根深蒂固，造成围术期抗菌药物的滥用［3］。加强Ⅰ类清洁手术围术期预防用抗菌药物管理已成为合理使用抗菌药物的一项重要内容［4］。为了解江苏省省级机关医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用情况及合理性，现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院外科2012 年10 月—2013 年10 月出院的病历共203 例，所选患者符合术前无发热、无白细胞计数升高等感染迹象的入选条件，病例包括:白内障手术77 例、囊肿切除术35 例、骨折关节手术32 例、腹股沟疝手术29 例、乳腺手术13 例、大隐静脉结扎8 例、拇外翻矫正术5 例、甲状腺手术4 例。

1.2 方法

详细阅览每月Ⅰ类切口手术患者的出院病历，逐项填写如下调查表内容:病案号、性别、年龄、诊断、手术名称及时间、术前抗菌药物给药时间(如未使用填无)、抗菌药物种类及疗程等。

1.3 合理性评价标准

根据卫办医发［2004］285 文件《抗菌药物临床应用指导原则》:接受清洁手术者(即Ⅰ类切口手术)，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况下考虑预防用药。开始给药时机在术前0.5 ～2 h 或麻醉开始时给药;如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。根据卫办医发［2009］38《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》:严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2013 年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案:Ⅰ类切口手术患者预防应用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防应用抗菌药物。

2 结果

2.1 预防用药给药时间

203 例患者中，共33 例预防性应用抗菌药物(占16.3%)。33 例预防性应用抗菌药物患者中，绝大部分(26 例，占78.8%)预防性给药时间为术前0.5 ～2 h;另有7 例(占21.2%)为术后回到病房加用，主要为医师担心术后感染，但实际术后用药已无法预防手术过程中的感染。

2.2 预防用药存在的问题

预防用药存在的问题主要分为无指征用药、选药不宜、用法不宜、时机不对、疗程不宜及联合用药不宜等，33 例围术期预防用药中，有18 例存在问题，主要为无指征用药、选药不宜及时机不对，见表1。

表1 预防用药存在问题构成比(%)Tab 1 Constituent ratio of existed problems of prophylactic antibiotics(%)

2.3 使用抗菌药物的种类

33 例围术期预防用药中，抗菌药物应用品种涉及3 大类6 种，位居前3 位的分别是头孢呋辛(10 例)、头孢曲松(8 例)及美洛西林(8 例)，见表2。

表2 使用抗菌药物的种类Tab 2 Constitution of antibiotics varieties

3 讨论

3.1 预防用抗菌药物应用指征

本次调查的203 例Ⅰ类切口手术，抗菌药物使用率为16.3%，远低于Ⅰ类切口手术患者预防应用抗菌药物比例＜30%的规定［5］。分析因为本院患者以老年人为主，在外科Ⅰ类手术调查病例中有37.9%为白内障手术，白内障手术均未应用抗菌药物［6-7］。5 例无指征用药表现为踝关节骨折切开复位内固定术，患者无伤口无发热，围术期应用头孢曲松;双足拇外翻微创截骨矫形术，患者无发热，围术期应用美洛西林等。

3.2 预防用抗菌药物的选择

抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，通常选择1 代头孢菌素如头孢唑林。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，进入腹腔、实质脏器的手术，应针对革兰氏阴性菌选用药物，多选用2 代头孢菌素如头孢呋辛，对复杂、易引起感染的大手术可选用3 代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟，对结肠或直肠手术，因其主要的病原菌为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌，在选用2、3 代头孢菌素的基础上需加用甲硝唑，肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆中有较高血药浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定［8］，而本院仅有1 代头孢菌素头孢硫脒。本次调查使用最多的抗菌药物依次为头孢呋辛、头孢曲松、美洛西林、头孢硫脒，美洛西林不推荐为围术期预防用抗菌药物，如在手术中发生过敏反应，后果很严重。另替卡西林/克拉维酸以及左氧氟沙星均有选用，因氟喹诺酮类经验用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药［8］，有医院采取行政手段限制氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其他科室的围术期预防用药［9］。

3.3 预防用抗菌药物的给药时机

只有术前0.5 ～2 h 开始给药，才能使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，本次调查Ⅰ类切口手术患者开始使用抗菌药物时机不对的比例为38.9%，主要为术后怕患者感染加用抗菌药物，此时用药已经达不到围术期预防使用抗菌药物的目的，因为抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程和手术结束后4 h 内。此次调查无用法不宜、疗程不宜及联合用药不宜。

调查结果显示本院Ⅰ类切口围术期抗菌药物应用比例16.3%，达到了卫生厅的要求，但预防抗菌药物应用中仍存在无指征用药、选药不宜及给药时机不宜等问题。针对上述问题，参照其他医院的干预措施［10-12］，应首先成立干预协作小组，组织相关专家研究制定合理的围术期用药评价标准，根据病种制定详细的围术期预防用抗菌药物选用手册，使临床医师用药时有章可循;同时考虑到临床医师对预防性应用抗菌药物的依赖性强，对预防性应用抗菌药物指南的认识和执行不深入［13］，临床药学科联合医务部对医师进行围术期预防用抗菌药物合理性宣传及专业化培训;再次依靠医院现有的信息化技术，在医院信息系统内设置抗菌药物临床应用查询和医嘱限制功能，管理人员可以随时按时段查询临床各科清洁手术抗菌药物应用情况，发现问题及时与临床沟通处理［14］。希望通过调查、评价、干预、再调查、再评价、再干预的循环干预管理模式，通过多部门多途径的积极配合，使我院围术期抗菌药物应用更规范［15］。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［2］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会. 围手术期预防应用抗菌药物指南［J］. 中华外科杂志，2006，44(23):

1594-1596.

［3］ 郑利光.我国Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物文献分析［J］.中国医院用药评价与分析，2013，13(8):711-714.

［4］ 吴颖其，姜玲，魏伟.围手术期抗菌药物国内外应用现状及管理对策［J］.安徽医科大学学报，2011，46(11):1205-1208.

［5］ 江苏省卫生厅.2013 年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案［S］.南京:江苏省卫生厅，2013.

［6］ 郭秀芳，邓雅玲，刘萍.老年性白内障手术围术期是否全身预防使用抗菌药物对比研究［J］.中国药房，2013，24(6):536-538.

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［8］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医发［2009］38 号.2009-03-23.

［9］ 张荷叶.围术期预防性应用抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(2):135-137.

［10］ 姜玲，史天陆，杨昭毅，等. 围术期预防用抗菌药物干预管理模式的建立与推广［J］.中国药房，2012，23(2):102-105.

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［12］ 熊璐琪，肖毅频. 合理干预前后5 种清洁手术围术期预防性应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14(6):

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［15］ 李广胜. 3 种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的干预效果分析［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14(4):345-348.