肇庆市第一人民医院泌尿外科围术期应用抗菌药物分析

容令新 ，莫火弟(肇庆市第一人民医院药剂科，广东 肇庆 526041)

2007 年卫生部《抗菌药物临床应用监测网》数据显示，围术期患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物的应用率依次为96.90%、98.90%和99.60%，平均用药7.7 d，联合用药的比例为56.5%。其不合理应用表现为无适应证用药，抗菌药物的选择、用法用量、用药途径及疗程不合理等［1］。肇庆市第一人民医院(以下简称“我院”)于2011 年曾对围术期抗菌药物的应用进行过合理用药的干预，为考察干预后影响结果的持续时间长度和存在的问题，本调查对泌尿外科围术期预防应用抗菌药物的情况进行长时间追踪调查，并分析影响预防抗菌药物合理应用的主要因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院2010 年干预前、2011 年干预中和2012 年干预后追踪同期(7—10 月)泌尿外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者的住院病历，对其围术期预防用抗菌药物进行回顾性分析，共得符合条件的病历129 例。

1.2 方法

根据干预时间顺序分3 个组别:干预前(2010 年7 月—10 月)、干预中(2011 年7 月—10 月)、干预后(2012 年7 月—10 月)，运用前后对照周期对比的试验方法，对泌尿外科该时间段内的Ⅰ、Ⅱ类切口围术期预防应用抗菌药物的合理性进行调查研究［2］。

1.3 数据库的建立和统计分析

将患者基本个人资料和各项必要检查的结果、抗菌药物的应用情况、术后感染情况及感染部位等逐项填写调查表内容，复核无误后，将全部资料录入计算机。其中用药适应证、用药疗程、给药时间、联合用药、更换药品等指标是根据病例数来统计分析;药物选择、用法与用量、溶媒选择、给药途径等指标是根据用药例数来统计分析，组间比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 干预期间的措施

按照中华医学会外科学分会及中华外科杂志编辑委员会推荐的标准对手术切口及手术部位感染进行分类，预防应用抗菌药物合理性参考《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献，结合本院实际进行评价［3］。对不符合标准的围术期预防应用抗菌药物的行为对应相关人员采取了教育和宣传合理用药知识，建立交流沟通渠道，通过临床药师的合理干预，尽快实现围术期抗菌药物的合理应用。泌尿外科围术期预防性应用抗菌药物合理性评价见表1。

表1 围术期应用抗菌药物合理性评价Tab 1 Rationality evaluation of perioperative utilization of antibiotics

2 结果

2.1 一般情况

本调查共抽取合格病例129 例，干预前组45 例，其中男性34例，女性11 例;干预中组43 例，其中男性31 例，女性12 例;干预后组41 例，其中男性28 例，女性13 例。年龄19 ～80 岁，平均(51.4±12.77)岁;平均住院时间(14.51±10.45)d，最长58 d。3 组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性［4］。

2.2 抗菌药物应用情况

本次调查干预前组用抗菌药物共7 大类16 个品种，居首位的是头孢菌素30 例次，其中1 代头孢0 次，2 代头孢18 次，3 代头孢12 次;干预中组共涉及6 大类15 个品种，居首位的是头孢菌素22 例次，其中1 代头孢0 次，2 代头孢17 次，3 代头孢5 次;干预后组共涉及7 大类16 个品种，居首位的是头孢菌素28 例次，其中1 代头孢0 次，2 代头孢18 次，3 代头孢10次。使用频数前5 位的抗菌药物见表2。

表2 各组使用频数前5 位的抗菌药物Tab 2 The top 5 antibiotics used in each group

2.3 用药时机分布

干预前后Ⅰ、Ⅱ类手术切口用药时机详见表3 ～5。

表3 干预前Ⅰ、Ⅱ类手术切口用药时机Tab 3 The administration time of type I，Ⅱincision before intervention

表4 干预中Ⅰ、Ⅱ类手术切口用药时机Tab 4 The administration time of type I，Ⅱincision during intervention

表5 干预后Ⅰ、Ⅱ类手术切口用药时机Tab 5 The administration time of type I，Ⅱincision after intervention

2.4 合理性评价

本次调查病例的不同类型手术切口预防性应用抗菌药物合理性评价，见表6 ～8。

表6 干预前应用抗菌药物合理性评价Tab 6 Rationality evaluation of utilization of antibiotics before intervention

3 讨论

围术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。预防性应用抗菌药物时应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［5］。长时间预防性应用抗菌药物不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染［6］。

表7 干预中应用抗菌药物合理性评价Tab 7 Rationality evaluation of utilization of antibiotics during intervention

表8 干预后应用抗菌药物合理性评价Tab 8 Rationality evaluation of utilization of antibiotics after intervention

3.1 泌尿外科预防性应用抗菌药物的选择和联用

泌尿外科主要易感细菌为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽假单胞菌、奇异变形杆菌、白色念珠菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等［7］。预防性抗菌药物的选用原则是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，泌尿外科手术应选用第1、2 代头孢菌素，环丙沙星［8］。由表2 可见，干预前组36%、干预中组15%、干预后组23%选用第3 代头孢菌素做预防性应用，此为预防用药起点过高，属不合理应用［9］。联合用药中以头孢曲松和克林霉素为多见，有个别采用克林霉素与依替米星联合用药的，两者均具有神经肌肉阻滞作用，合用可增加不良反应发生率，此联合用药不合理［10］。

3.2 术前应用抗菌药物情况

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，预防性应用抗菌药物应在手术野或切口组织受到污染前或污染时的短时间内应用(参考抗菌药物的达峰时间和半衰期)，在术前0.5 ～2 h 内给药，或麻醉开始时给药，Ⅰ类切口清洁手术通常不需要预防应用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作［11］。本次调查结果显示，干预前Ⅰ类切口手术100%使用了抗菌药物，其中44.1%属于无适应证用药，二种及以上的抗菌药物联用的有11.1%。经临床干预后，无适应证应用抗菌药物降低到7.6%，69%的清洁手术没有应用预防性抗菌药物。

3.3 术中应用抗菌药物情况

干预前泌尿外科未有术中应用抗菌药物的病程记录，经干预并联合院办及感染科制定了《手术室术中抗菌药物使用制度》，手术当日，病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接患者人员。由手术室护士在手术开始前0.5 h(或麻醉诱导期)执行医嘱，同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名。若手术时间超过3 h 或失血量大于1500 ml，可追加一次剂量(根据药物半衰期)，通过预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用(操作程序同上)，若术中未用，手术结束后随患者带回病房［12］。经干预后，泌尿外科术中应用抗菌药物全部合理。

3.4 术后应用抗菌药物情况

调查显示，干预前泌尿外科清洁手术平均用药时间5.8 d，超过了规定的用药时间;术后使用抗菌药物时间＞72 h 者占78.9%，所有的Ⅱ类手术切口患者，术后使用抗菌药物时间＞10 d，这样长时间大量应用抗菌药物并不能降低手术切口感染率，反而增加细菌耐药菌株及医院感染的风险、加重患者的痛苦和经济负担［13］。经过干预后，术后用药时间明显降低，但切口感染情况与干预前并无明显变化。因此，必须加强手术前期预防应用抗菌药物的管理，限制手术后期用药时间，规范围术期抗菌药物的应用。

3.5 干预后效应现象

针对干预前的调查情况进行分析研究后，通过成立医院合理应用抗菌药物管理组织，建立健全切实可行的管理制度和措施，制定合理用药指南，定期举办抗菌药物合理应用的专题讲座，强化临床医师正确、合理使用抗菌药物的意识，规范围术期抗菌药物的应用原则，正确选择抗菌药物的种类、使用时机、持续时间，改变不良用药习惯［14］。经过药师临床干预后，围术期抗菌药物应用合理性综合指标在干预中组为80.1%，干预后组的综合指标降低为52.0%，2 组的差异有统计学意义(P＜0.01)。从表3 ～8 可以看出预防应用抗菌药物应用合理性的比例从干预前综合判定22.9%明显提升到干预中的79.1%，而应用不合理的比例则从干预前的综合判定68.6%降低到干预中的8.2%。但干预后追踪合理性又降为35.0%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，不合理性增加为49.2%，而干预后追踪的指标虽然比干预期的指标差，但较干预前还是有所改善，可见所实施干预措施1 年后对于泌尿外科围术期合理使用抗菌药物还是有一定的“后效应”的，但干预效应呈减弱状态。没有适时的宣传、监督和管理，不合理用药现象就会抬头。因此，还应不断地进行宣传教育，定期监督检查，同时加强管理。

4 结论

调查结果表明，从制定适宜的实施细则着手，细化围术期合理预防性应用抗菌药物的各项规章制度和使用指标，并借助行政干预、培训教育和监督检查相结合的方式实施干预，干预中组预防用抗菌药物各项指标的合理性均较干预前组明显改善，说明本次研究制订的预防用抗菌药物实施细则及采取的干预措施有效、可行，为医院拓展规范各临床手术室围术期合理用药提供了有益的干预经验［15］。在各项干预措施初显成效的同时，干预后组抗菌药物的应用率仍然高达87.4%，综合判断不合理率仍占46.4%，其他各项指标的不合理率仍高，所以仍需联合各科室共同完善合理用药的干预措施，通过行政干预与宣传教育力度，不断规范临床用药行为，从而使围术期抗菌药物的预防性应用更加合理、规范。

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