高淳地区一、二级医院Ⅰ类切口手术抗菌药物应用分析Δ

王海飞 ，吴连平，张珍珍(南京市高淳人民医院药剂科，江苏 高淳 211300)

抗菌药物的应用是预防手术感染的重要措施之一，但Ⅰ类切口为清洁切口，预防手术感染主要依赖于规范的无菌操作，多数手术在无高危感染因素时不需预防应用［1］。本调查对高淳地区各级医院Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物的情况进行回顾性调查，并对其合理性进行分析，促进抗菌药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采取等距抽样的方法随机抽取2013 年行Ⅰ类切口手术的病历，2 家二级医院各100 份，10 家一级医院各20 份，共400 份病历。

1.2 方法

对抽取病历的患者信息，手术情况，抗菌药物使用品种、联用情况、给药时机、使用剂量及使用时间等进行统计，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》及《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》等对应用合理性进行判断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

一级医院和二级医院所选病例在年龄、性别、不良反应及切口感染发生情况方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 临床资料比较(±s)Tab 1 Comparison of clinical information(±s)

表1 临床资料比较(±s)Tab 1 Comparison of clinical information(±s)

类别 年龄/岁 性别/例不良反应 切口感染男性 女性 病例数 百分比/% 病例数 百分比/%一级医院46.72±10.93 125 75 3 1.50 2 1.00二级医院47.75±11.66 130 70 1 0.50 1 0.50

2.2 抗菌药物应用情况

一级医院抗菌药物使用率、联合应用抗菌药物的比例均高于二级医院，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 抗菌药物应用品种及药物应用情况

一级医院用药频度(defined daily dose system，DDDs)排名

表2 抗菌药物预防应用及联合应用情况Tab 2 Preventive and combined utilization of antibiotics

前3 位的是头孢曲松、头孢唑肟和头孢呋辛;二级医院DDDs排名前3 位的是头孢唑林、头孢呋辛和头孢替安。一级医院头孢曲松和依替米星DUI ＞1，其余抗菌药物DUI ＜1;二级医院头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松DUI ＞1，头孢替安和头孢西丁DUI ＜1，见表3。

表3 不同抗菌药物应用情况Tab 3 Utilization of different kinds of antibiotics

2.4 抗菌药物预防性给药时间

一级医院抗菌药物在术前0.5 ～2 h 开始使用较少(17.6%)，低于二级医院术前0.5 ～2 h 开始使用率(95.2%)，2 者的差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 抗菌药物预防性给药时间Tab 4 Administration time of antibiotics

2.5 抗菌药物应用疗程

一级医院抗菌药物应用疗程≤24 h 的13 例(8.18%)，二级医院用药疗程≤24 h 的13 例(20.97%)，一级医院应用疗程在24 h 内的少于二级医院，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 抗菌药物应用疗程Tab 5 Duration of antibiotics

2.6 抗菌药物应用合理性比较

与二级医院相比，一级医院在抗菌药物的适应证、药物选择、用法用量、给药时机及用药时间合理性百分比较低，差异有统计学意义(P＜0.05);而二级医院也存在药物选择级别过高和用药时间偏长的问题，见表6。

表6 抗菌药物应用合理性比较Tab 6 Rationality of utilization of antibiotics

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率

Ⅰ类切口手术多为清洁手术，一般无需预防应用抗菌药物。根据《2013 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率应低于30%。其中甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、腹股沟疝修补术(包括补片修补术)，关节镜检查手术，颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除手术及经血管途径介入诊断手术原则上不应用抗菌药物［2］。在存在感染高危因素时，如合并糖尿病、高龄、重度营养不良等，可进行预防应用。本调查中二级医院抗菌药物使用率(31.00%)低于一级医院(79.50%)(P＜0.05)，高于《方案》规定的30%使用率。一级医院使用率高的原因主要是:医师认识不到位或对设施消毒缺乏信心，对于原则上不应用抗菌药物的清洁切口也多进行预防;院部培训不到位;院部对Ⅰ类切口无专项监管，对抗菌药物应用情况缺乏考核;有3 家一级医院无抗菌药物指导原则。

3.2 抗菌药物联用

抗菌药物的联合应用主要适用于单一用药不能控制的严重感染、混合感染，以及单一用药易产生耐药的感染等［3］，在手术预防中，仅用于可能出现手术部位厌氧菌感染的手术(Ⅱ、Ⅲ级手术)。且Ⅰ类切口术后感染的病原菌多为非耐药菌，没有联合预防用药的指征，不推荐联合用药［4］。Ⅰ类切口手术联合应用抗菌药物易造成耐药菌的产生，同时也会增加药物ADR 的发生概率［5-6］。由表2 可知，一级医院联合用药比例较高(11.3%)。特别明显的头孢菌素类联合硝基咪唑类，而在Ⅰ类切口手术中，感染菌多为葡萄球菌，使用抗厌氧菌的药物并不能起到有效预防的作用［5］，为不合理的联合用药，易造成细菌耐药的发生和医疗资源的浪费［7］。二级医院未发现联合用药情况。

3.3 抗菌药物选择

Ⅰ类切口引起术后感染的常见致病菌是金黄色葡萄球菌，预防用药应有针对性。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》主要推荐使用1、2 代头孢菌素，在β-内酰胺类药物过敏时可选用克林霉素［8］。本调查中一级医院使用头孢曲松(DDDs 87.0)、头孢唑肟(DDDs 81.0)和头孢呋辛(DDDs 52.5)较多;二级医院使用头孢唑林(DDDs 45.17)、头孢呋辛(DDDs 37.33)和头孢替安(DDDs 28.75)较多。Ⅰ类切口术后感染主要由对甲氧西林敏感的葡萄球菌引起，β-内酰胺类+酶抑制剂的应用可能导致耐药菌株的产生［9］。左氧氟沙星由于细菌耐药性高，故应严格限制其在外科围手术期的预防应用［10］，而一级医院β-内酰胺类+酶抑制剂(DDDs 12.32)和左氧氟沙星(DDDs 9.0)在Ⅰ类切口预防应用中仍有一定比例。二级医院选用2 代头孢菌素(头孢呋辛、头孢替安)和头霉素(头孢西丁)较多，抗菌药物选用级别偏高，应予以注意。

3.4 抗菌药物应用剂量

本调查中，一级医院多数抗菌药物DUI ＜1。调查结果发现，一级医院仍有部分β-内酰胺类抗菌药物1 日1 次给药，导致DUI ＜1。多数β-内酰胺类抗菌药物为浓度依赖型抗菌药物，宜每日多次给药。1 日1 次给药不符合时辰药理学原理［11］。

3.5 抗菌药物给药时机

《抗菌药物临床应用指导原则》规定，Ⅰ类切口给药时机应在术前0.5 ～2 h，或者麻醉开始时应用［12］。二级医院于术前0.5 ～2 h 给药的59 例(95.16%)。一级医院多于术后进行给药(79.25%)，术前0.5 ～2 h 进行给药执行不到位。Ⅰ类切口手术应用抗菌药物应确保有效浓度能覆盖手术过程和术后4 h。给药时间过早，药物被代谢后在手术过程中达不到有效浓度，术后给药则不能起到手术期间预防感染的作用［13］。

3.6 抗菌药物应用时间

手术后长时间应用抗菌药物不能降低感染发生率，而且会导致耐药菌株的产生［14］。《抗菌药物临床应用指导原则》规定手术预防用药一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h［13］。一级医院应用时间在24 h 以内的为8.18%，二级医院为20.97%。二级医院应用时间超过24 h 的多为骨折内固定手术和开颅手术，医师多出于谨慎或自身保护等原因，延长抗菌药物应用时间。但有研究结果显示，延长抗菌药物应用时间并不能减少此类手术术后感染的几率［15］。一级医院多数手术应用时间超过24 h。

综上所述，高淳地区二级医院Ⅰ类切口应用抗菌药物在抗菌药物使用率、联合用药、用药剂量及给药时机上较为合理，但抗菌药物选用级别偏高，应用时间偏长。一级医院在抗菌药物使用率、抗菌药物选择、联合用药、用药剂量、给药时机及应用时机等方面均需加强。针对以上情况，高淳区药学会2014 年对一级医院做出要求:各自成立医院抗菌药物管理小组;组织对医师进行抗菌药物培训;制定医院抗菌药物应用与考核管理办法;制定各科室抗菌药物应用率和使用强度标准，并予以考核;定期向区卫生局对抗菌药物应用管理情况进行汇报。要求二级医院进一步加强对抗菌药物的管控，尤其在应用时间上进行改进。同时区卫生局定期组织二级医院临床药师对一级医院抗菌药物病历进行检查分析，重点对不应应用抗菌药物的Ⅰ类切口病历进行检查，以促进一级医院抗菌药物的合理应用。

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