注射用泮托拉唑钠预防应激性溃疡应用分析

曹琳洁 ，马莹莹，付海申(开封市中医院药学部，河南 开封 475000)

应激性溃疡(stress ulcer，SU)是某些严重疾病或因素导致的发生于上消化道的凶险并发症，又称急性应激性胃黏膜病变，严重危及患者的生命安全。引起SU 的主要因素为胃酸分泌偏多，临床上主要应用抗酸药进行治疗。质子泵抑制剂能通过抑制H+-K+-ATP 酶来抑制胃酸分泌，临床效果好、安全性高，目前被广泛用于胃肠道溃疡出血的治疗和预防，其中泮托拉唑和奥美拉唑在预防SU 方面均具有相对较高的应用价值，而泮托拉唑的成本-效果比略优于奥美拉唑，有较好的性价比［1］。现对开封市中医院(以下简称“我院”)使用注射用泮托拉唑钠预防SU 的情况进行分析，以期提高此药的合理使用率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用计算机系统，按比例(1/3)随机抽取我院2014 年所有使用注射用泮托拉唑钠的住院患者病历。排除标准:入院后胃镜检查有反流性食管炎或十二指肠溃疡患者;入院诊断有上消化道出血或在入院24 h 内出血的患者;新发的胃食管反流病或食管炎患者;有消化道溃疡病史。按照上述标准排除治疗性用药病历后，剩余512 份病历全部被认为是预防性用药，因此均被纳入调研范围。

1.2 方法

以住院患者为研究对象，以回顾性调查分析法对注射用泮托拉唑钠预防SU 的使用合理性进行分析、评价。根据资料逐项填写调查表，并依据评价指标，综合判定其用药合理性。调研内容主要包括患者的性别、年龄及临床诊断、配伍溶剂、给药途径、单次用量、给药频率、用药疗程等。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010 年版)、《新编药物学》［2］(17 版)、药品说明书、《应激性溃疡防治建议》［3］，对用药合理性进行评价。

2 结果

2.1 不同性别使用注射用泮托拉唑钠患者的年龄分布

512 例使用注射用泮托拉唑钠预防SU 的患者中，男性297 例(占58.01%)，女性215 例(占41.99%);年龄21 ～89岁，≥65 岁的患者占86.15%，见表1。

表1 不同性别使用注射用泮托拉唑钠患者的年龄分布Tab 1 Distribution of age and gender in patients with pantoprazole sodium for injection

2.2 我院注射用泮托拉唑钠无指征用药情况

根据《应激性溃疡防治建议》［3］，下列人群被列为高危人群，应作为预防的重点并作胃肠监护:高龄(≥65 岁);严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等);合并休克或持续低血压;严重全身感染;并发多器官功能障碍综合征、机械通气＞3 d;重度黄疸;合并凝血机能障碍;脏器移植术后;长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;1 年内有溃疡病史。根据上述标准，若排除第一项，即高龄(≥65 岁)，将符合余下9 项任一项或几项的病历作为有预防性用药指征的病历，则我院无指征使用注射用泮托拉唑钠325 例，占总病例数的63.48%，居前3 位的临床诊断分别为骨折、腰椎间盘突出症和社区获得性肺炎，分别占总病例数的12.89%、10.35%和8.01%，见表2。但若考虑到年龄因素，即将满足上述10 项的任一项即被认为具有预防SU 的指征，则我院无指征使用注射用泮托拉唑钠55 例，仅占总病例数的10.74%，见表3。

表2 我院注射用泮托拉唑钠无指征用药情况统计(标准1)Tab 2 Utilization of pantoprazole sodium for injection without indications in our hospital(standard 1)

表3 我院注射用泮托拉唑钠无指征用药情况统计(标准2)Tab 3 Utilization of pantoprazole sodium for injection without indications in our hospital(standard 2)

2.3 我院注射用泮托拉唑钠的溶剂使用情况及给药途径

本调查中，仅1 例将注射用泮托拉唑钠溶于0.9%氯化钠溶液20 ml、静脉注射，占0.20%;35例溶于0.9%氯化钠溶液250 ml、静脉滴注，占6.84%;其余476 例均为溶于0.9%氯化钠溶液100 ml、静脉滴注，占92.97%。

2.4 我院注射用泮托拉唑钠的单次用量及给药频率

本调查中，所有的单次给药剂量均为40 mg，频率为1 日1 次。

2.5 我院注射用泮托拉唑钠的用药疗程

本调查中，注射用泮托拉唑钠的疗程为1 ～11 d，其中，用药1、2、3 ～7、7 ～14 d 分别为58、49、261、144 例，分别占总病例数的11.33%、9.57%、50.98%、28.13% 。

3 讨论

3.1 无指征用药

我院注射用泮托拉唑钠无指征用药主要为以下2 种情况:(1)高龄患者使用比例过高。根据《应激性溃疡防治建议》［3］，高龄(≥65 岁)的患者可作为高危人群，但我院医师和临床药学人员一直对此存在争议。笔者认为，《应激性溃疡防治建议》将≥65 岁作为一个分界线，可能是考虑的当时有国内统计显示，65 岁以上患者胃溃疡的发病率为5.2%，70 岁以上增至8.5%，而80%死于消化性溃疡的患者超过65 岁［4］。可能是基于当时的死亡率过高才有了这项规定，但随着我国医疗技术的飞速发展，SU 的治愈率也有了明显的提高，因此，≥65 岁完全可以作为一个次要因素。而且，SU 最大的致死原因是上消化道出血，美国有研究表明，非病危患者上消化道出血的概率仅为0.4%，即使在重症监护病房发生SU 的患者中，有生命危险的患者出现上消化道出血的概率也仅为3.7%，而脱离生命危险患者的上消化道出血发生率仅为0.1%［5］。虽然由于种族差异和医疗水平的不同，这些数据可能并不适用于我国，但大致趋势应该是类似的，而我国65 岁以上患者胃溃疡的发病率为5.2%，其中高达94.8%的人群一般情况下是不需要预防的，因此，≥65 岁并不能作为预防SU 的决定性因素。(2)手术患者预防性应用注射用泮托拉唑钠不合理。表现最明显的是骨科，部分手术如左股骨粗隆间骨折切开复位股骨近端抗旋髓内钉内固定术、左跟骨骨折术后内固定取出术、腰椎减压术、趾骨病损切除术等，尽管这些手术患者可自主进食，SU 风险很低甚至无风险，但依然全部静脉滴注注射用泮托拉唑钠以预防SU。而《应激性溃疡防治建议》［3］中提到，SU重在预防，高危患者应作为预防重点对象，并进行胃肠监护。一般术后如没有禁食，则不建议预防性用药，而对拟行重大手术、术后有并发SU 可能的患者，推荐术前1 周内口服抑酸药或抗酸药。因此，我院手术患者预防性用药欠合理。

3.2 给药途径与溶剂使用基本合理

根据药品说明书与《新编药物学》［2］的相关规定，注射用泮托拉唑钠的给药途径应为静脉滴注，只允许使用0.9%氯化钠注射液进行配制，不允许用其他溶剂。注射用泮托拉唑钠的稳定性与溶液的pH 值密切相关，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速分解;且其为弱碱性化合物，若选用大输液配伍，由于液体容量增大，将导致pH 值进一步降低，使药物稳定性可能变差［6］。因此，临床上一般选用100 ml 的输液与之配伍。但考虑到pH 值变化并不明显，且当pH 值为8 时，3 h内所配置溶液的稳定性无明显变化，因此，只要是临用前配制，则基本没有问题。笔者认为，可将注射用泮托拉唑钠溶解于0.9%氯化钠溶液100 ～250 ml 中。本调查结果显示，我院注射用泮托拉唑钠的溶剂使用情况及给药途径基本合理。

3.3 用药剂量和频率欠合理

根据药品说明书，注射用泮托拉唑钠静脉滴注时，应1 次40 mg、1 日1 ～2 次。该药1 次给药的药效可以维持14 ～18 h，对于一般SU 的预防，1 日给药1 次即可。但若是危及生命的严重创伤、重大手术后且具有SU 高危因素等患者，需立即将胃内pH 值维持于4 甚至6 以上，则应1 日给药2 次。本调查中，我院注射用泮托拉唑钠全部选用1 日1 次给药，其中包括一些病危患者，因此，用药剂量和频率方面还需进一步改善。

3.4 用药疗程过长

《应激性溃疡防治建议》［3］并没有明确指出预防SU 的停药指征，而美国医师多以患者可以耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停止使用质子泵抑制剂的指征［7］。本调查中，部分患者一直使用注射用泮托拉唑钠直至出院，用药疗程明显过长。文献报道，长期应用泮托拉唑钠可引起患者尤其是老年患者髋关节、脊柱、手腕骨折，肠道、呼吸道感染，胃息肉、胃癌、结肠癌等风险［8］。另外，有些不良反应还比较严重，已有因肌病而死亡的病例报道［9］。虽然有些严重的不良反应是在使用数月甚至数年之后才出现，但同样敲响了警钟，提示使用泮托拉唑钠并不是毫无风险的。因此，在使用注射用泮托拉唑钠时，应注意其安全性问题，尽量做到有指征用药、适可而止，同时还要考虑患者的经济能力，避免增加不必要的负担。

综上所述，我院存在过度使用注射用泮托拉唑钠预防SU的现象。众所周知，除了注射用泮托拉唑钠，预防SU 还可以选择其他种类及不同制剂的品种，但此次调查发现，选用注射用泮托拉唑钠预防SU 的情况尤为多见。究其原因，可能有一定的跟风现象，当然，也有其他原因，如医师担心如不预防性用药而出现严重的SU，会产生医疗纠纷，又如医师缺乏这些方面的知识，对该药的不良反应了解不深等。因此，医院相关部门应制定关于注射用泮托拉唑钠的使用标准或规范，加强干预，以提高其应用合理性。建议国家强化管理，规范质子泵抑制剂使用原则，并将之作为药物“三素一汤”中严格管控的重点。

［1］ 朱海龙，王军，王英，等.奥美拉唑与泮托拉唑对应激性溃疡出血的预防应用［J］.中国医药指南，2012，10(25):264-265.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17 版.北京:人民卫生出版社，2011:470-471.

［3］ 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议［J］.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001.

［4］ 靖大道，萧树东.重视老年人酸相关性疾病的防治［J］. 老年医学与保健，2002，8(1):4-5.

［5］ Hussain S，Stefan M，Visintainer P，et al. Why do physicians prescribe stress ulcer prophylaxis to general medicine patients?［J］.South Med J，2010，103(11):1103-1110.

［6］ 郜俊同. 注射用泮托拉唑钠与3 种常用输液配伍稳定性观察［J］.临床合理用药杂志，2012，5(8):90.

［7］ Daley RJ，Rebuck JA，Welage LS，et al. Prevention of stress ulceration:current trends in critical care［J］.Crit Care Med，2004，32(10):2008-2013.

［8］ 温晓娜，刘文生，郭宏玥等.质子泵抑制剂致药品不良反应分析［J］.中国药房，2012，23(6):563-565.

［9］ Salgueiro E，Rubio T，Hidalgo A，et al.Safety profile of proton pump inhibitors according to the spontaneous reports of suspected adverse reactions［J］.Int J Chin Pharmcol Ther，2006，44(11):548-556.