1813例肾脏病患者营养风险的筛查

丁小萍，邢小红，陈静，陆云辉，张三利，彭飞

（1.第二军医大学长征医院 护理部，上海200003；2.第二军医大学长征医院 全军肾脏病研究所）

慢性肾脏病（chronic renal disease，CKD），是指由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。CKD在我国患病率达10%［1］。CKD患者中营养不良发病率较高，为12%～40%［2］。特别是当患者出现慢性肾功能不全及进入透析后，营养不良的发病率迅速上升，高达20%～60%［3－4］。营养不良是 CKD 尤其是终末期肾病患者或透析患者病死的主要危险因素之一［5］，严重影响着患者预后。因此，早期了解CKD患者的营养状况非常重要。中华医学会肠内肠外营养学会给出了推荐意见［6］。欧洲临床营养和代谢学会（European Society of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）采用循证的方法制定了ESPEN营养风险筛查2002量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002），推荐其用于住院患者营养风险的评估［7］。2014年3月至2015年2月我们采用NRS2002营养风险筛查工具对上海长征医院肾脏病研究中心1813例CKD患者进行了营养风险筛查，旨在为早期发现CKD患者、血液透析患者及腹膜透析患者的营养问题、为患者提供营养支持及制定有针对性的护理干预措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2014年3月至2015年2月在上海长征医院肾脏病研究中心住院的913例CKD、血液透析中心580例患者及腹膜透析中心320例患者为研究对象。入选标准：神志清楚、表达自如、能配合完成评估。所有被评估的患者或家属均知情同意。剔除标准：不愿合作者、CKD住院患者住院期间在院血液透析和腹膜透析患者。

1.2 方法 采用NRS2002联合体质量指数（body mass index，BMI）进行营养筛查。NRS2002的明显优点是简易和快速、具有足够的灵敏度，以检出几乎全部具有营养风险的患者。NRS2002包括3个方面的评估内容，即营养受损情况、疾病严重程度和年龄。营养状况评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）和年龄调整评分（若患者年龄≥70岁，加1分），3个部分评分之和为总评分（0～7分）。若总分≥3分，则患者存在营养风险［8］，应该采取营养支持方案。BMI＜18.5kg/m2并伴一般情况差或无准确BMI及肝肾功能明显异常血清蛋白＜30g/L者定义为营养不良。所有患者的评估在患者入院后24h内完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x¯±s表示，并采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 913例CKD住院患者营养风险和营养不良的发生率 913例CKD住院患者营养风险和营养不良的发生率分别是36.36%和19.93%（表1）。

表1 913例CKD住院患者营养风险和营养不良发生率［n（%）］

2.2 580例血液透析患者营养风险和营养不良发生率 580例血液透析患者营养风险和营养不良发生率分别为61.21%和30.00%（表2）。

2.3 320例腹膜透析患者营养风险和营养不良发生率 320例腹膜透析患者营养风险和营养不良发生率分别为55.94%和22.81% （表3）。

表2 580例血液透析患者营养风险和营养不良发生率［n（%）］

表3 320例腹膜透析患者营养风险和营养不良发生率［n（%）］

3 讨论

CKD患者由于疾病特性及治疗特点，易发生营养不良。而营养状况影响着疾病的转归。本研究采用NRS－2002营养风险筛查工具对我院全军肾脏病研究中心1813例患者进行了评估。NRS－2002营养风险筛查内容包括患者营养受损情况、疾病情况、年龄和体质量等因素，这些因素与CKD的进展密切关联。随着CKD的进展，糖、脂、蛋白质等代谢紊乱加剧，蛋白质能量消耗增加，体重下降，严重影响患者的营养代谢。下丘脑摄食中枢也会受尿毒症毒素、促炎细胞因子等的影响，患者会出现厌食等消化道症状。CKD终末期采用血液透析或腹膜透析，虽然能改善患者症状，部分患者的食欲和摄入量会有所增加，但透析的患者对营养素需求增加，因为透析本身会刺激机体分解代谢增加。因此，CKD患者易发生营养风险和营养不良。国外文献［2］报道，CKD患者营养不良的发病率为30%～40%，与本研究营养不良发生率35.4%接近，表明NRS－2002同样适用于国内CKD患者营养情况的筛选。CKD患者采用NRS－2002筛选工具可早期了解患者的营养状况，为营养干预提供科学依据，值得推广应用。

本研究对913例CKD住院患者营养风险和营养不良的发生率进行了调查，结果发现慢性肾功能不全患者的营养风险和营养不良的发病率较高，分别是36.36%和19.93%，与国外报道的20%～60%相当［9］。慢性肾功能不全是因功能肾单位数量减少而导致的肾小球滤过率永久性下降所致。随着慢性肾功能不全病情的不断发展，患者体内毒性代谢产物的不断积蓄，会引起患者的厌食和消化功能障碍、蛋白质能量摄入不足、体内多种代谢过程失凋，导致患者有较高的营养风险和营养不良发生率。有研究［10］表明，当肾小球滤过率低于37ml/min时，肾小球滤过率与各项营养指标呈显著负相关，表明随着肾功能不全的进展，患者营养不良的发病率逐渐增加。因此，当CKD处于第4、5期时，患者应常规进行营养筛查。

本研究中糖尿病肾病患者的营养风险和营养不良的发生率也较高，分别为42.47%和21.92%。糖尿病肾病患者随着病情的发展，或病程在5年以上者，多伴会出现肠道功能紊乱，食欲下降，心、脑器官的功能减退，全身动脉硬化，生理功能减退，活动量减少，从而导致患者蛋白质代谢紊乱，加重蛋白质及热量摄入的相对不足等引起 营 养 不 良［11－12］。

本研究对580例血液透析患者进行了营养风险和营养不良发生情况的调查，结果总体营养风险发生率为61.21%，其中男性为60.23%、女性为62.61%，差异无统计学意义（P＞0.05）；总体营养不良发生率为30.00%，其中男性为29.82%、女性为30.25%，差异无统计学意义（P＞0.05）。本组580例血透患者营养风险和营养不良发生率高于913例CKD住院患者。有文献［13］报道，血液透析患者营养不良发生率高达23%～76%。造成血液透析患者营养不良因素有：与疾病进展有关（如终末期）、与透析不充分和透析过程中出现胃肠道反应有关；与是否合并并发症有关（如感染、心力衰竭等）［14］。长期血液透析的患者出现营养风险和营养不良发病率高、危害大，亦是患者病死率升高的独立危险因素［15］。因此，应对CKD尤其是终末期长期血液透析的患者有规律、有计划地进行营养风险筛查，并且在医生指导下积极治疗、充分的血液透析、防治并发症的发生。我们尝试采用了夜间长时间透析，该法有助于改善患者营养不良状况［16］。

本研究320例腹膜透析患者营养风险和营养不良发生率调查显示，总体营养风险发生率为55.94%，其中男性为56.00%、女性为55.83%，差异无统计学意义（P＞0.05）。总体营养不良发生率为22.81%，其中男性为26.00%、女性为17.50%，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹膜透析患者发生营养风险和营养不良的主要因素有摄入不足、丢失过多和蛋白质分解增加等。慢性肾功能衰竭患者由于蛋白质摄入减少，尤其在终末期蛋白摄入的进一步减少，易导致营养风险和营养不良。另外，腹膜透析过程中会有大量的蛋白丢失，影响了患者腹腔的防御机制，使腹腔感染的概率增加，抵抗力下降。有研究［17］表明，营养干预和个体化护理虽然不能降低终末期腹膜透析患者营养风险和营养不良（营养不良）发生率增高的趋势，但是能有效减低增高的幅度。终末期腹膜透析患者营养风险和营养不良评估是不可或缺的护理内容，其不仅有助于改善患者的症状和维持生命，而且对患者生理感觉、心理状况、社会活动能力和适应能力等多方面都有帮助。

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