重症监护病房大肠埃希菌泌尿系统感染的耐药性分析及与中医虚实证的关系初探*

王颖辉 赵 昕 付 征 远 庚 刘 畅 钱 晶 叶锡鲁 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

·临床观察·

重症监护病房大肠埃希菌泌尿系统感染的耐药性分析及与中医虚实证的关系初探*

王颖辉 赵 昕 付 征 远 庚 刘 畅 钱 晶 叶锡鲁 齐文升△

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

目的调查重症监护病房泌尿系统感染相关大肠埃希菌的耐药性，并探究其与中医虚实证的关系。方法采用临床流行病学回顾性的研究方法，收录入住广安门医院ICU病房45例患者的尿液标本，记录中医证候及尿培养中大肠埃希菌的体外药敏试验结果。结果45例大肠埃希菌标本产ESBLs菌株共28株，检出率为62.22%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、厄他培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、复方新诺明及呋喃妥因较敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星及左氧氟沙星均不敏感。中医辨证为虚证的患者产ESBLs菌株检出率较实证及虚实夹杂证高，耐药状况较严重。结论ICU病房泌尿系编码感染患者初始经验性治疗可选择碳青霉烯类、氨基糖甙类抗生素以及哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦。针对中医辨证为虚证的泌尿系感染患者选择碳青霉烯类、头孢替坦或阿米卡星更能取得较好疗效。

重症监护病房 泌尿系统感染 耐药性 中医虚实证

重症监护病房（ICU）因患者病情危重，留置导尿的比例较高，从而导致了泌尿系统感染的高发生率。泌尿系统感染的致病菌又以大肠埃希菌为主。近年来大肠埃希菌的耐药率及超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs）在其菌株中的检出率均呈上升趋势［1］，故调查泌尿系统感染相关大肠埃希菌的耐药性，并同时探究其与中医虚实证的关系，对中西医临床抗生素的使用有指导意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参照1997年10月1日由国家技术监督局发布实施《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751·2-1997）》［2］，将证候分为虚、实、虚实夹杂3个方面。

1.2 临床资料 45例患者中男性8例 （17.78%），女性37例（82.22%）；年龄48～96岁，平均（73.51±11.42）岁。根据中医证候的不同分为虚证组、实证组及虚实夹杂证组。虚证组共12例（男性6例，女性6例），实证组共17例（男性2例，女性15例），虚实夹杂组共16例，全部为女性患者。

1.3 菌珠来源 45株大肠埃希菌分离自2012年1月至2014年8月中国中医科学院广安门医院ICU病房45例患者的中段尿标本。

1.4 菌株鉴定与药敏试验 标本送广安门医院检验科，菌株鉴定在API全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）中进行分析鉴定；药敏试验采用K-B法标准进行，药敏纸片均为英国Oxoid公司产品。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.5 研究方法 采用临床流行病学回顾性的研究方法，记录45例患者的入院一般情况，归纳患者的中医证型，及其尿培养中大肠埃希菌体外药敏试验结果。

1.6 观察指标 一般情况：性别、年龄、入院日期、出院日期、临床表现。中医证候及尿培养中显示大肠埃希菌的体外药敏试验结果。

1.7 统计学处理 建立Microsoft Access数据库，将数据资料进行录入，就用SPSS19.0统计软件分析，所有统计检验均采用双侧检验，计量资料以（±s）表示，若数据属于正态分布，方差齐采用方差分析，多重比较。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 45株大肠埃希菌对18种抗生素的体外药敏试验结果见表1。本研究纳入泌尿系感染患者45例，于尿培养中共收集大肠埃希菌45株。

2.2 产ESBLs菌株检出状况 ESBLs（＋）菌株检出共28株，检出率为62.22%。其中虚证组10株，实证组9株，虚实夹杂组9株，虚证组与实证组及虚实夹杂证组比例差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不同中医证候对抗生素耐药情况比较 见表2。

3 讨 论

入住ICU的患者由于病情危重、机体免疫功能下降、侵入性操作频繁，感染常常成为主要并发症。同时伴随着抗菌药物的大量使用，细菌耐药性也最为严重，与非ICU住院患者有极大差异［3］。产ESBLs大肠埃希菌，特别是对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株（CRE）的出现，给医院感染控制及临床治疗带来了极大的困难。卫生部全国细菌耐药监测网 （Mohnarin）2011至2012年革兰阴性菌耐药监测报告指出，我国碳青霉烯耐药肠杆菌虽然总体检出率仍维持在较低水平 （＜5%），但有上升趋势，且我国大肠埃希菌ESBLs检出率及对多种抗菌药物的耐药率明显高于国外报道［4］。

表1 45株大肠埃希菌对18种抗生素的体外药敏试验结果n（%）

表2 不同中医证候对抗生素耐药情况比较n（%）

聂庆东等［5］研究发现大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因较敏感，耐药率均＜20.0%，而对其他药物的耐药率均＞50.0%，其中有54.8%的菌株产ESBLs，产ESBLs菌株耐药率较非产ESBLs菌株高。孙莉军等［6］对230株大肠埃希菌的耐药性分析发现，其对复方新诺明及氨苄西林的耐药性最高，对庆大霉素和氯霉素的耐药率低于头孢菌素类，产ESBLs菌株检出率为43.5%，包括产ESBLs菌株在内对亚胺培南100.0%敏感，对含酶抑制剂的复合型抗菌药物也比较敏感（耐药率为12.0%～18.0%）。本研究发现，45例大肠埃希菌标本产ESBLs菌株检出率为62.22%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、厄他培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、复方新诺明及呋喃妥因较敏感（耐药率＜50%），对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星及左氧氟沙星均不敏感（耐药率＞50%）。氨苄西林及头孢菌素类抗菌药物耐药性高可能与产ESBLs菌株检出率高有关，而氟喹诺酮类抗菌药物的耐药性高可能与临床及动物养殖业中该类药物的滥用有关［7］。结果提示，虽然ICU病房细菌耐药性较普通病房高，但碳青霉烯类、氨基糖甙类抗生素以及哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦仍可作为经验性治疗的首选。45株大肠埃希菌标本中检出1株对亚胺培南中介菌株，检出率为2.22%，与文献报道一致，需在今后临床工作中注意。

泌尿系感染即为中医之淋证。清代陈修园曰“五淋病，皆热结，膏石劳，气与血”。中医学对泌尿系统感染的研究多在治疗方面，辨证分型及其他相关研究较少。王伟等［8］将糖尿病并发泌尿系统感染的患者分为膀胱湿热证、肝胆郁热证、肾阴不足证及脾肾两虚证4个证型。王自敏教授［9］认为淋证初起多因下焦湿热，其病在腑，属于实证，病程迁延或反复发作，则出现阴虚、脾肾亏虚等虚损症候，而湿热邪气未尽，气血淤滞又生，形成虚实夹杂之证。本研究根据前人经验及中医证候的不同将泌尿系统感染患者分为虚证组、实证组及虚实夹杂证组，探讨大肠埃希菌的耐药性与中医虚实的关系。结果显示虚证组产ESBLs菌株检出率较实证组及虚实夹杂组高，虚证组对18种抗菌药物中的12种均较耐药（耐药率≥50%），仅对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、厄他培南、阿米卡星及呋喃妥因较敏感（耐药率＜50%）。而实证组和虚实夹杂证组分别对7种及9种抗菌药物耐药，且对亚胺培南中介的一株大肠埃希菌菌株出现在虚证组中，表明中医辨证为虚证的泌尿系统感染患者其大肠埃希菌耐药状况较严重、治疗较困难，针对此类患者初始经验性治疗选择耐药率最低的碳青霉烯类、头孢替坦或阿米卡星更能取得较好疗效。

本研究样本量较小，结果可能有所偏差，大样本量及大肠埃希菌的耐药性与更具体的中医辨证分型之间的关系有待今后进一步研究。

［1］ 马序竹，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：北京地区细菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（5）：386-391

［2］ 国家中医药管理局.中医临床诊疗术语证候部分［M］.北京：中国标准出版社，1997：2-15.

［3］ 沈萍，魏泽庆，陈云波，等.Mohnarin2011年度报告：ICU细菌耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.

［4］ 李耘，吕媛，薛峰，等.卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）2011-2012年革兰阴性菌耐药监测报告［J］.中国临床药理学杂志，2014，30（3）：260-277

［5］ 聂庆东，马萍，宁永忠，等.老年患者泌尿道大肠埃希菌的耐药分析及基因型研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（14）：2971-2974.

［6］ 孙莉军，郑晖.泌尿系感染大肠埃希菌的耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2510-2511.

［7］ 李仁哲.2011年医院大肠埃希菌临床分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3240-3242.

［8］ 王伟，赵月霞，马春丽.辨证分型论治配合西药治疗糖尿病并发泌尿系感染49例［J］.陕西中医，2011，32（4）：418-419.

［9］ 邢海燕.王自敏教授中医药治疗泌尿系感染经验探析［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（19）：7-8.

The Relationship between Drug Resistance and Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM of Escherichia Coli with Urinary Tract Infections in Intensive Care Unit

Objective：To investigate the drug resistance of Escherichia coli with urinary tract infections in intensive care unit，and the relationship of Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM.Methods：45 urine specimens obtained from 45 patients with urinary tract infections in ICU ward of Guang′anmen Hospital were studied retrospectively.The results of drug sensitivity test in vitro of E.coli in urine culture and syndromes of TCM were recorded.Results：There were 28 ESBLs-producing strains in 45 strains of E.coli with the positive rate 62.22%. They were sensitive to piperacillin/tazobactam，cefotetan，imipenem，ertapenem，gentamicin，tobramycin，amikacin，cotrimoxazole and nitrofurantoin and not sensitive to ampicillin，ampicillin/sulbactam，cefazolin，ceftazidime，ceftriaxone，cefepime，aztreonam，ciprofloxacin and levofloxacin.The positive rate of ESBLs-producing strains in patients with Deficiency Syndromes in TCM was higher than Excessiveness Syndromes and Deficiency-excess Mixing Syndromes in TCM.The drug resistance of patients with Deficiency Syndromes in TCM was serious.Conclusion：The initial empirical therapeutic tactics of patients with urinary tract infection in ICU can choose carbapenems，aminoglycoside antibiotics，piperacillin/tazobactam，cefotetan.The selection of carbapenem，cefotetan or amikacin can obtain a better effect on patients with Deficiency Syndromes in TCM of urinary tract infection.

ICU ward；Urinary tract infection；Drug resistance；Deficiency-Excessiveness Syndromes in TCM

R691.3

A

1004-745X（2015）06-1042-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.038

2015-03-11）

中国中医科学院广安门医院科研课题项目（2009-S219）

△通信作者（电子邮箱：qwsqws@sohu.com）

WANG Yinghui，ZHAO Xin，FU Zheng，et al.Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China