后颅窝去骨瓣减压人工脑膜成形术在原发脑干损伤中的临床应用

林其炎 何素娇 张 著

由于脑干为感觉与运动纤维重要传导通路，同时也是呼吸中枢与心血管中枢所在部位，因此脑干受伤后病情严重，死亡率高，原发性脑干损伤在重型颅脑损伤中所占比例在7% ～10%［1-2］。其典型表现为持续昏迷，程度深浅不一，且损伤部位不同，患者症状及预后也有所不同。去骨瓣减压术为脑干损伤重要治疗手段，但术后易出现脑积水、癫痫、皮下积液、脑组织嵌顿等并发症［3］。我院近年对脑干损伤行后颅窝去骨瓣减压联合人工脑膜成形术，并发症发生率明显降低，现以我院收治原发脑干损伤患者进行研究对象，观察后颅窝去骨瓣减压人工脑膜成形术在原发脑干损伤救治中应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选择我院2010 年1 月～2014 年12 月期间所收治86 例原发脑干损伤患者进行研究对象，经CT 检查确认为急性原发性脑干损伤、脑干周围池闭塞。按随机数字表法分为两组，每组均43 例。观察组中男26 例，女17 例;年龄在20 ～61 岁，平均(43.1 ±6.0)岁。GCS 评分情况:25例在3 ～5 分，18 例在6 ～8 分。受伤到救治时间在2 ～4 h，平均(2.8 ±0.5)h。34 例为交通意外致伤，5 例为打击伤，4例为坠落伤。对照组男28 例，女15 例;年龄在22 ～63 岁，平均(43.3 ±6.2)岁。GCS 评分情况:26 例在3 ～5 分，17 例在6 ～8 分。受伤到救治时间在2 ～5 h，平均(2.9 ±0.6)h。32例为交通意外致伤，6 例为打击伤，5 例为坠落伤。两组年龄、性别、GCS 评分、受伤到救治时间及致伤原因的比较无统计学意义(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组以脱水、亚低温、高压氧等基础综合治疗。观察组行后颅窝去骨瓣减压人工脑膜成形术:全麻下行枕下正中之切口，上起自枕外粗隆上1.5 ～2.0 cm 向下直达第5 颈椎棘突水平。沿中线切入直达枕骨嵴、枕大孔后缘及环椎后弓。咬开枕骨，骨窗上至横窦下沿，下达枕大孔后缘和环椎后弓，敞开硬脊膜与硬脑膜并将其悬吊在骨缘止血，使用尖刀将小脑延髓池蛛网膜挑开以放出其中血性脑脊液，减小延髓、脑桥及高颈段压力。清除坏死组织后，根据脑组织张力情况及骨窗大小选取合适人工脑膜并修剪，减张缝合硬脑膜及人工脑膜，修补时人工脑膜光滑面朝向皮层，用l-0细丝线间断缝合硬脑膜边缘与人工脑膜，让其松弛地覆盖在脑组织表面。扩大容量以补片充盈后突出骨窗外0.5 ～

1.0 cm 为度，确保严密缝合，无脑脊液溢出。逐层缝合肌层、皮下及皮肤。术后常规给予气管切开、供氧、亚低温治疗、脱水、营养脑神经、脑血管对症支持、短程及大剂量激素冲击等综合治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组住院期间并发症发生率;②对两组患者进行半年随访，比较恢复良好率、死亡率。

1.4 统计学方法 统计学软件SPSS 17.0 分析数据，计数资料用百分率(%)表示，χ2检验，p ＜0.05 表示比较有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院期间并发症发生率的比较 观察组并发症发生率高于对照组，对比有统计学意义(p ＜0.05)，详细见表1。

表1 两组住院期间并发症发生率比较结果［n(%)］

2.2 两组预后情况的比较 观察组中17 例恢复良好，7 例为中度残疾，7 例为重度残疾，5 例为植物生存，7 例死亡。对照组中8 例恢复良好，1 例为中度残疾，2 例为重度残疾，11 例为植物生存，21 例死亡。两组良好率、死亡率对比有统计学意义(p ＜0.05)，详细见表2。

表2 两组预后情况比较结果 ［n(%)］

3 讨论

脑损伤分为原发性与继发性两种，原发性脑损伤严重程度在受伤瞬时已基本确定，因此临床治疗重点就是防止继发性脑损伤的出现［4］，以此强化治疗效果，降低死亡率。

及时行后颅窝减压可显著降低严重原发性脑干损伤死亡率，本组研究中观察组良好率为39.5%，高于对照组，死亡率为16.3%，明显低于对照组。原因在于后颅窝减压可大幅增加后颅窝空间，提高脑干对肿胀、挫伤代偿能力，避免其对脑干结构造成进一步压迫，从而缓解缺血损伤［5］。此外，后颅窝减压还可通过清除血性脑脊液，避免脑干周围穿支小动脉发生痉挛［7］。有学者提出，临床上严重脑干损伤患者中，脑干水肿肿胀及脑血管痉挛为主要致死原因［6］，大部分患者均死于脑干水肿肿胀及脑血管痉挛高峰期。本组研究中，后颅窝减压的应用既可能缓解脑室受压情况，避免损伤加重，同时也避免了脑血管痉挛与脑干肿胀，死亡率为16.3%，与对照组48.8%比较显著更低。人工脑膜成形术的应用优势则主要体现在减少术后并发症方面。首先，自体膜易与脑组织发生粘连，引发癫痫并发症［8］。而人工脑膜的应用则没有这方面隐患，因此癫痫发生率得以显著降低。值得指出的是，不少临床研究均显示，原发性脑干损伤采取亚低温、脑神经保护、脱水等非手术综合治疗，但对于严重损伤者并无法有效缓解脑干继发受压、肿胀、缺血等问题而加重继发性脑损伤［9］，死亡率达到40%左右。此外，人工硬脑膜与患者脑组织表面紧密缝合后可有效防止脑脊液流出，且人工脑膜还可发挥遮挡作用，减小切口张力，因此患者脑积水、皮下积液、漏液等并发症显著降低。

综上，后颅窝去骨瓣减压人工脑膜成形术在原发脑干损伤患者救治中的应用可有效缓解患者脑组织受压与缺血症状，减少并发症发生率，值得推广应用。

［1］ 李 谷，温 良，杨小锋，等.早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响［J］.中华神经外科杂志，2008，24(10):750 -752.

［2］ 赵爱国.颅骨修补对颅脑创伤患者去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的临床意义［J］.中华神经外科杂志，2014，30(3):257 -259.

［3］ 宋 彦，索爱琴.依达拉奉联合去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床观察［J］.广东医学，2009，30(4):592 -593.

［4］ 徐 斌，钟建荣，周次生，等.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较［J］. 广东医学，2009，30(6):961 -962.

［5］ 陈 涛.去骨瓣减压、人工脑膜扩大修补术治疗重型颅脑损伤27 例临床观察［J］.山东医药，2008，48(23):35 -36.

［6］ 张晓东，池京洋. 去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理［J］.第三军医大学学报，2009，31(4):370 -371.

［7］ 王建莉，金国良.颅脑损伤患者单侧去骨瓣减压术后挫伤性脑出血扩大的相关因素及与预后的关系［J］. 中华创伤杂志，2012，28(8):680 -685.

［8］ 钱惠农，王有刚，姜 峰，等.改良人工硬脑膜成形术的临床应用观察(附46 例报告)［J］.山东医药，2010，50(30):44 -45.

［9］ 张祖权，刘 多.生物人工脑膜用于修补硬脑膜缺损95 例临床观察［J］.重庆医学，2009，38(16):2065 -2067.