糖尿病患者的医学营养治疗

何友生,迟宽荣

1.绥江县人民医院内一科,云南绥江 657700;2.昆明市第二人民医院,云南昆明 650204

糖尿病患者的医学营养治疗

何友生1,迟宽荣2

1.绥江县人民医院内一科,云南绥江 657700;2.昆明市第二人民医院,云南昆明 650204

糖尿病已成为常见病和多发病,且全球糖尿病的整体发病情况仍处于快速上升中。中国糖尿病患者人数居于全球首位,近年来我国糖尿病患病率急剧增加,糖尿病的防治工作任重道远。该文就糖尿病患者的医学营养治疗进行概述。目的是让广大糖尿病患者及其家人对糖尿病能有一个正确的认识,并在结合自身病理需要的情况下能做到合理调节膳食营养。

医学营养治疗；糖尿病；血糖；膳食模式

1 流行病学与诊断

糖尿病(diabetes mellitus)是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征,其中一高血糖为主要标志。2013年,IDF发布的数据显示,全球约有3.82亿糖尿病患者,且未来25年患病人数将超过5.92亿。其中有80%的糖尿病患者生活在中低收入国家,而我国糖尿病患者人数居于全球首位。1980年,我国全人群糖尿病的患病率为0.67%；2007—2008年,中华医学会在全国14个省市开展的20岁以上人群糖尿病的流行病学调查显示,糖尿病患病率为9.7%。2010年,在全国范围内采用ADA诊断标准进行的流行病学调查显示,18岁以上成人中糖尿患病率为11.6%。由上述调查可见,近年来我国糖尿病患病率急剧增加。糖尿病的诊断标准[1],见表1。

2 糖尿病医学营养治疗

医学营养治疗(Medical Nutrition Therapy,MNT)是临床上对特定疾病的营养障碍给予的特定营养干预措施。包括对病人进行个体化的营养评估、制定与之相适应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测。糖尿病作为一种慢性代谢性疾病,在疾病发生、发展、预防和治疗的过程中都与膳食营养有密切的关系。

表1 糖尿病诊断标准(静脉血浆糖值)

3 医学营养治疗的目标

糖尿病MNT的目标是在保证成年患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的基础上,提高患者的生活质量,具体目标如下：①纠正代谢紊乱。通过均衡营养,注重合理膳食,控制血糖、血脂,保证优质蛋白和必需营养素的摄入。②减轻胰岛β细胞负荷。糖尿病患者均存在不同程度的胰岛功能障碍,合理膳食可以减少胰岛β细胞负荷,有助于恢复β细胞的部分功能。③防治并发症。个体化MNT可提供适当、充足的营养素,有利于减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展。④提高患者的生活质量,改善患者的健康水平。⑤对于儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女和老年患者,医生应满足其在特定时期的营养需要。⑥对于不能正常进食的高血糖(包括应激性高血糖),为了满足患者代谢需要,医生应通过合理的肠内或肠外营养治疗,改善临床情况。

4 医学营养治疗的重要价值

糖尿病通过系统化的综合管理和多种治疗手段相结合能较好的达到治疗目标, 包括药物治疗、运动疗法、健康教育、自我监测血糖和贯穿始终的MNT。研究提示MNT对预防和治疗糖尿病, 减少心血管危险因素, 从而可能阻止和延缓并发症有重要意义,见表2[2]。

5 医学营养治疗的适用人群

5.1 肥胖及代谢综合征人群

研究表明,MNT可以在短期内适度减轻体重,长期维持体重减轻的效果, 平稳血糖,调节代谢紊乱,改善健康情况。同时MNT还有助于患者养成良好的饮食习惯和生活方式。

5.2 糖尿病前期人群

糖尿病前期包括糖耐量异常(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。研究发现:MNT能降低IGT和IFG的糖尿病发病率。

5.3 糖尿病患者

①1 型糖尿病: 研究证明, 通过3到6个月 MNT 的人群和仅用胰岛素治疗的人群相比,患者HbA1c 水平明显下降,生活质量显著改善。②2 型糖尿病:MNT作为2型糖尿病的基础管理手段, 有助于患者维持合理体重, 改善血糖水平, 并可以降低心血管病危险因素,从而预防和延缓并发症的发生。

表1 医学营养治疗用于糖尿病预防

5.4 妊娠期糖尿病

研究证明,MNT有助于稳定孕妇的血糖和血压, 降低妊娠糖尿病患者的先兆子痫风险, 降低妊娠期住院率和新生儿死亡率。

5.5 围术期血糖管理

在外伤或大手术后, 即便没有基础糖尿病的患者也可能出现血糖异常。糖尿病患者在围术期更易代谢紊乱,加重原有疾病,增加术后感染风险,延长住院时间,增加死亡率。MNT有助于围手术期患者血糖的管理,稳定血糖, 减少胰岛素的使用,改善手术患者预后[5]。

6 医学营养治疗的方法

6.1 原则

首先评估患者营养情况, 设定合理治疗目标, 结合患者的生活、饮食习惯,在医师和营养师的指导下接受个体化的营养治疗。根据AACE/ADA 糖尿病管理的营养指南对MNT营养素推荐:低能量饮食: 每天减少摄入能量250～1 000 kcal。目标: 超重/肥胖患者体重减轻5%～10%,3级肥胖患者体重减轻15%。碳水化合物:供能比45%～65%, 低能量饮食中每日碳水化合物总量>130 g/d；蛋白质:每日供能比15%～20%；膳食脂肪:每日供能比<30%；饱和脂肪酸: 每日供能比<7%；胆固醇: <200 mg/d；膳食纤维:25～50 g/d；反式脂肪酸:尽量避免摄入[4]。

6.2 方法

6.2.1 总热量控制是核心 能量的摄入与消耗达到平衡,对理想体重的保持起着重要的作用。成年糖尿病患者中>75%超重,超过一半的患者肥胖。因此,超重和肥胖患者,需要控制总热量的摄入,增加消耗,使总热量消耗大于摄入,从而使体重下降。LookAHEAD 研究发现,减轻体重对早期肥胖糖尿病患者受益巨大,其中一小部分患者的病情可以得到部分或完全缓解。1998年ADA营养指南推荐适度的限制热量,在每日膳食基础上减少250～500 kcal,并配合低脂平衡膳食和增加体力活动,可改善患者胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗,改善血糖和血脂水平。控制总热量时应保证平衡膳食,除三大营养素外,还应保证各种微量营养素的摄入满足中国营养学会推荐的膳食营养素推荐指南。

6.2.2 碳水化合物控制是关键 碳水化合物的数量和种类会对血糖影响很大,其中摄入总量是影响餐后血糖的首要因素。降低膳食中碳水化合物比例有利于改善血糖控制和增加胰岛素敏感性。但不推荐糖尿病患者每日碳水化合物摄入量低于130 g,或低于总热量的45%,因富含碳水化合物的天然食物同时还含有丰富的膳食纤维和维生素。在碳水化合物控制方面有2个重要的参数,是血糖负荷和血糖指数。血糖负荷反映的是食物摄入量对血糖的影响,有助于糖尿病患者控制食物摄入量。血糖指数反映不同食物升血糖的能力,有助于糖尿病患者选择食物种类。水果和蔬菜的热量密度低,膳食纤维含量高,有利于减少进食量,降低混合膳食的血糖负荷和血糖指数。在临床营养工作实践中常用的“3-2-1”蔬菜模式,用于糖尿病患者的血糖管理,简单、方便、实用,可操作性强。“3-2-1”蔬菜模式有2种解读,可理解为每天“3 2 1”和每餐“3 2 1”。每天“3 2 1”是指全天蔬菜摄入可按照绿叶蔬菜300 g、其他类别200 g、菌藻类100 g；每餐“3 2 1”是指中餐或晚餐可按照绿叶蔬菜150 g、其他类别100 g、菌藻类50 g。

表3 常见膳食模式

6.2.3 进食方式影响血糖控制

进食方式也是糖尿病营养治疗的一部分内容。进餐次数和时间的选择应该结合患者的生活方式、活动强度和药物治疗情况来选择。长期规律的进餐模式和运动方式对糖尿病患者的血糖管理是很重要的。定时定量进餐,相对固定每餐碳水化合物摄入量,有利于口服降糖药和胰岛素注射治疗患者血糖的控制,降低高血糖风险,并预防低血糖的发生。先摄入蔬菜可明显减少2型糖尿病患者餐后30 min和60 min血糖水平,平稳餐后血糖,减少低血糖和高血糖的发生,减轻血糖波动,降低 HbA1c水平,从而有助于血糖的长期控制。与此相似,进主食之前摄入蛋白质和脂肪能调节GLP-1的分泌,延迟胃排空,降低血糖波动。进食速度与进食量明显相关,和狼吞虎咽比较,细嚼慢咽减慢进食速度能增加餐后胃肠道分泌激素GLP-1及PYY,使人尽早达到满足感及饱腹感,降低食欲、减少食物和能量摄入。总之,糖尿病患者的基本营养需求与普通人群相似,包括充足的优质蛋白和其他必需营养素如矿物质、维生素和必需脂肪酸等。同时,为了血糖的控制,降低血糖和减少血糖波动,糖尿病患者在饮食结构、进餐方式及能量摄入等方面和普通人群相比有特殊的要求[5]。

6.2.4 常见糖尿病膳食模式

研究证明,多种膳食模式对糖尿病管理有益,包括地中海膳食、高血压膳食和以植物性食物为基础的低脂低碳水化合物膳食模式等。地中海膳食模式可能有助改善糖尿病患者心血管危险因素(血压、胆固醇、甘油三酯),采用地中海膳食者,血糖、血压和血脂能同时得到改善。但因为这些研究大部分是在地中海地区开展的,所以这一结果是否可推广到其他地区及该膳食模式在其他地区能否有类似依从性还有待验证。常见膳食模式[6],见表3。

7 结语

目前,糖尿病流行趋势日渐严峻,因此糖尿病的防治工作显得尤为重要。MNT是贯穿疾病全程的一种基础治疗,有利于减轻体重,改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压,减少降糖药物的用量。从而降低糖尿病的发病率及糖尿病并发症的发生和发展,提高糖尿病患者生存质量、进一步改善糖尿病患者的整体健康水平。对于肥胖、代谢综合征、糖尿病前期和糖尿病患者、妊娠期高血糖及外科围术期患者血糖管理,MNT 以其广泛的适用度、较好的安全性、良好的疗效、改善患者预后, 全面降低医疗费用的特点, 使其成为糖尿病治疗和管理极其重要的组成部分。

[1] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J]. Diabetes Care,2010,33(3):692.

[2] Iff S, Leuenberger M, Rösch S. Meeting the nutritional requirements of hospitalized patients: an interdisciplinary approach to hospital catering[J]. Clin Nutr,2008.

[3] Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition (10 - 14 November 2008, WHO, Geneva).

[4] 蔡美琴,沈秀华,王少墨.糖尿病患者的营养状况及影响血糖控制的非药物因素分析[C]//达能营养中心患者营养中心第五届学术会议论文.上海:达能营养中心,2002.

[5] 葛可佑. 中国营养科学全书[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[6] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 肠外肠内营养指南[M].北京:人民卫生出版社, 2009.

Medical Nutrition Therapy for Diabetes

HE You sheng1,CHI Kuanrong2
1. First Department of Internal Medicine, the People’s Hospital of Suijiang City, Suijiang Yunnan Province, 657700 China;2. The Second People’s Hospital of Kunming City, Kunming City, Yunnan Province, 650204 China

Diabetes has become a common and frequently occurring disease. The prevalence of diabetes in the world is rising rapidly. The prevalence of diabetes in China increases sharply recently, and the number of diabetic patients in China ranks first in the world, so the treatment and prevention of diabetes is a long-term and arduous task. This paper outlines the medical nutrition therapy for diabetes in order to make diabetic patients and their families properly understand the disease, and reasonably regulate the dietary nutrition based on their own pathology need.

Medical nutrition therapy;Diabetes; Blood sugar; Dietary pattern

R587

A

1672-4062(2015)06(b)-0036-03

2015-03-20)

何友生(1973.8-),男,云南绥江人,大专,主治医师,主要从事内分泌及代谢性疾病的诊治工作。

迟宽荣(1984.8-),男,云南昭通人,本科,住院医师,主要从事老年病和内分泌及代谢性疾病的诊治工作。