骨巨细胞瘤恶性变为骨肉瘤1例放疗疗效及文献复习

周洁晶，梁 军，于得全，齐宇红，邵秋菊(第四军医大学第二附属医院放疗科，西安 710038;通讯作者，E-mail:shaoqiuju@126．com)

骨巨细胞瘤是一种潜在恶性的骨肿瘤，具有局部复发、转移和恶变的特点。有报道放射治疗后出现骨巨细胞瘤恶变的病例，但骨巨细胞瘤手术切除后复发恶性变为骨肉瘤的病例少见。本文介绍收治的1例骨巨细胞瘤术后恶性变为骨肉瘤的放疗疗效，为此类病例的治疗提供临床经验。

1 病例报告

患者，男，54岁，2002-08-12因右上肢肿痛就诊于武警医院，诊断为“右上肢肿瘤”。于骨科行肿瘤切除+植骨手术，术后病理示:右尺桡骨远端骨巨细胞瘤。2002-10二次手术行右腕关节置换术。2004-06复查发现左肺上叶包块，于胸外科行左肺上叶切除术，术后病理示:肺组织中查见转移性骨巨细胞瘤型骨肉瘤(giant cell rich osteosarcoma，GCRO)，未累及胸膜。术后分别化疗3次。2004-12-28复查发现双肺小转移灶(见图1)，2005-01-04～2005-01-11在放疗科行伽玛刀放疗，右肺病灶50%剂量曲线DT 7．5 Gy×3次，3次/周;左肺病灶 DT 7．5 Gy×3次，3次/周。2006年患者右上肢尺桡腕端复发再次手术治疗，术后病理示:富含巨细胞的骨肉瘤，术后于2006-03-20～2006-04-04行残留病灶区伽玛刀放疗50%剂量曲线DT 3．0 Gy×8次，3次/周。2008年复查胸部CT，肺内新发病变，于2008-11-10～2008-11-14行双肺转移病灶伽玛刀放疗50%剂量曲线DT 7．0 Gy×3次，3次/周(见图2)。后定期复查，病情稳定。2014-10最后一次复查胸部CT，双肺未见异常结节影(见图3)。2015-06电话随访患者无不适，已步入工作岗位，生活幸福美满，叮嘱患者每年复查一次。

2 讨论

骨肉瘤中常可见破骨细胞样巨细胞，多出现在出血灶及血管旁，细胞较小，胞质内约3-8个核，细胞数量也较少，分布不均匀。在Dorfman等［1］及刘子君［2］的骨肿瘤专著中均介绍了伴有破骨细胞样巨细胞的骨肉瘤，但真正以大量破骨细胞样巨细胞出现，呈骨巨细胞瘤样组织象的骨肉瘤并不多见。

图1 2004年CT片示左肺门旁可见大小约2．6 cm的结节影

图2 2008年CT片示右肺门旁可见大小约2．5 cm的结节影

骨巨细胞性骨肉瘤(GCRO)极为罕见，迄今国内外文献近 50 例［3-5］。在 Unni等［6］的报道中，1 786例骨肉瘤中富于巨细胞的骨肉瘤仅5例，占0．28%。1986 年 Bathurst等［7］报道了9 例，占同期骨肉瘤的3．0%。国内梁国祯等［8］于1994年报道了5例，在65例骨肉瘤中占7．69%。2005年张静等［9］研究的105例骨肉瘤中仅1例。方三高等［10］的报道中，154例骨肉瘤中有4例，占2．60%。WHO(2002)将富于巨细胞的骨肉瘤等特殊类型单独列出［11］。

本例中患者先前病理类型为骨巨细胞瘤，二次手术后肺转移，病理类型演变为转移性骨巨细胞瘤型骨肉瘤。骨巨细胞瘤恶性变非常少见，而且多在放射治疗后出现。然而术后未经放射治疗而恶性变的更加罕见。关于良性骨巨细胞瘤恶性变的诊断目前尚无统一标准，骨肉瘤于原来骨巨细胞瘤处或其转移灶中发生，而且于骨肉瘤病灶中发现具有原来骨巨细胞瘤的组织学特点，说明骨巨细胞瘤中的间质细胞有自发肉瘤变的倾向［12］。

图3 2014年10月CT片示未见异常结节影

GCRO的治疗尚无统一标准，局部复发可考虑再次手术，术后务必给予放疗。GCRO易出现肺转移，肺转移后生存期短，预后不佳。方三高等［10］的报道中，1例患者术后7个月因肿瘤肺转移死亡。本例患者骨巨细胞瘤恶性变为GCRO后，经多次化疗，化疗效果欠佳，患者局部病灶亦复发，再次手术切除，术后病灶残留，给予残留灶及肺转移灶伽玛刀放疗，现已10余年，疗效较好。

伽玛刀治疗适合于较小的圆形或类圆形病灶的治疗。其特点是:①采用30个钴源动态旋转聚集技术，使聚集后的高强度辐射区的剂量分布类似于质子线的Bragg峰剂量分布效果;②多靶点填充叠加后的剂量分布类似于放射性粒子植入;③由于多源旋转聚集，使正常组织吸收的辐照剂量更分散、更少，靶区吸收的剂量更集中，靶区周边的剂量梯度变化更大，治疗增益比更高［13］。

文献报道，GCRO的预后略好于普通型骨肉瘤［14］。其治疗方法可参考普通型骨肉瘤，多行瘤段截除、假体置入术，辅以术前、术后的放、化疗。在我国，普通型骨肉瘤5年无瘤生存率平均达56．0%［15］。但GCRO病例报道的比较少，生存与预后尚无大宗的临床数据，所报道的生存期限差别很大且随访时间不够，由骨巨细胞瘤恶变为GCRO的病例更少，以往病例中发生肺转移的预后差，病人往往很快死亡。本例中患者经化疗后疾病未控，虽多发肺转移及局部复发，经伽玛刀治疗后病情尚稳定，距今也有10余年。伽玛刀作为肺转移的治疗尤其是多发肺转移，在化疗未显效的情况下行姑息治疗仍可长期带瘤生存。

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