王莹
[摘要] 目的 研究持续护理对中晚期帕金森病脑深部电刺激(DBS)术后患者并发症的影响,并探索最有效的护理方式。 方法 选择以2011年5月~2013年5月于沈阳军区总医院行DBS术治疗的62例中晚期帕金森病患者为研究对象,将其划分为观察组和对照组,每组各31例,对观察组患者行护理干预,并持续至患者出院后6个月;对对照组患者,仅在住院期间行护理干预。以日常生活活动能力(ADL)量表统计两组患者出院时、出院3个月及出院6个月后的生活质量,随访并统计两组患者各类并发症的发生率。 结果 观察组患者出院时ADL评分为(42.5±7.1)分,出院3个月后上升至(67.4±9.5)分,出院6个月后上升至(77.4±5.6)分,而随访期间仅出现2例并发症患者;对照组对应数据为(43.0±8.1)、(57.9±7.1)、(67.0±8.8)分,9例,两组对应指标比较,观察组均明显优于对照组,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。 结论 对中晚期帕金森病患者行DBS术后,进行持续性的护理干预,对于提升疾病治疗效果,降低患者并发症发生率具有积极的作用,值得参考使用。
[关键词] 中晚期帕金森病;脑深部电刺激;并发症;持续护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2014)12(a)-0116-04
帕金森病属于中老年常见病,患者中枢神经系统受到影响,且多巴胺分泌量降低,肌肉运动功能降低,会出现震颤、肌强直、幻觉、痴呆等症状,严重影响其生活质量[1-2]。现阶段行脑深部电刺激术(DBS,又称为“脑起搏器”),能够很好地控制疾病的发展,且损伤轻、副作用低、风险小,因此得到了广泛的应用[3-4]。但行该疗法,仍旧会导致一些并发症,本文则重点分析了持续护理在降低各类并发症出现率中的作用,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择2011年5月~2013年5月于沈阳军区总医院行DBS术进行治疗的62例中晚期帕金森病患者,靶点均为丘脑底核(subthalamic nucleus, STN),病程均已超过5年,且均为双侧病例,“开”状态下Hoehn-Yahr(H-Y)分级均在3期以上。按随机数字表法将其均分为观察组和对照组。其中观察组患者31例,男18例,女13例,平均年龄(58.3±8.2)岁,平均病程(8.9±2.9)年;对照组患者31例,男17例,女14例,平均年龄(59.4±9.1)岁,平均病程(8.8±3.1)年。两组年龄、性别、平均病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均行DBS术,靶点均选择STN。行术前常规检测后,行局部麻醉,植入电极及脉冲发射器,给予促使刺激条件,在安全范围内缓慢增加频率和脉宽,直至患者症状无法再改善后,固定电极并连接导线。术后1个月开始调整相关参数。
1.2.2 护理方法 对照组患者在入院期间行常规护理,出院后仅进行一段时间的随访。观察组患者,行持续性的护理干预,一直持续到术后6个月。具体护理措施包括:①心理干预:建立并维护护患关系,深入交流以了解患者的实际想法,积极关怀患者,给予心理支持,指导患者维持良好的心境,开展互动性讨论,随访期间关注患者的心理变化等。②督促患者开展药物治疗:DBS术虽然对此类患者有极高的疗效,但并不能替代药物,因此需要督促患者及时服药。③并发症处理:手术相关的并发症,如颅内出血、感染等,可以通过有效的术后观察及时发现;植入装置相关的并发症,如电极移位、断裂等,会导致装置故障,而使得DBS无法有效开机,一般需要在第一时间取出旧装置并植入新装置;刺激相关的并发症较为常见,包括异动症、复视等,一般是由于装置参数变化导致,通过再次调整靶点位置、改变装置参数,可以有效解决此类问题[5]。④生活指导:针对于饮食问题,帕金森病患者需要保证热量和水分的供给,多食用绿色植物,补充足够的纤维素;针对于日常安全问题,需要患者家属配合维护室内环境,注意防滑、防撞伤;在穿着上,考虑到帕金森病对患者运动能力的影响,应该避免套衫、带纽扣的衣服、带鞋带的鞋子等[6]。⑤其他护理措施。需要协助患者开展持续性的康复训练,频率尽量保持在2~3次/周,每次20 min,同时还应鼓励家属参与到患者的日常护理中来,指导其掌握一定的护理知识。
1.2.3 调查方法 对每一例患者均行至少6个月的随访,统计患者出院时、出院3个月后、出院6个月后的生活质量,主要利用日常生活活动能力(ADL)量表。该量表共14项,分别用于评价躯体生活自理能力及工具性日常生活能力,总分64分,得分≥22分提示功能有明显障碍。同时随访6个月,统计随访过程中出现各类并发症的患者。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组日常生活活动能力量表评分比较
两组患者出院时,观察组为(42.5±7.1)分,对照组为(43.0±8.1)分,其ADL评分接近,差异无统计学意义(P > 0.05)。3、6个月后,观察组分别上升为(67.4±9.5)、(77.4±5.6)分,对照组为(57.9±7.1)、(67.0±8.8)分,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表1。
2.2 两组并发症发生情况
随访期间,观察组发现2例并发症患者,对照组发现9例,两组并发症发生情况比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨论
DBS发展于20世纪70年代,最早用于疼痛的治疗。1987年法国Benabid教授首次采用DBS刺激丘脑腹外侧核治疗帕金森病震颤取得了成功。1993年DBS通过了欧洲CE标准,1997年美国FDA批准进入美国市场,1998年该手术开始在我国开展。术中医生将电极插入脑内异常放电区域(也就是产生静电干扰的区域),通过电极释放特殊的抑制电流,可减弱或抵消静电干扰的影响,从而改善帕金森病的症状。电极插入的区域通常(但不总是)等同于毁损术的靶点区域。DBS术常用的靶点是丘脑腹中间核(Vim)、苍白球腹后内侧部(Gpi)和STN。Vim是最早选用的靶点,用于缓解震颤。1990年以后,改用Gpi和STN,因为刺激这两个靶点可改善几乎所有的帕金森病症状。近年来的研究提示STN要优于Gpi,这是因为STN刺激后症状明显改善,同时左旋多巴用量下降,而Gpi刺激后左旋多巴用量基本稳定。另外,接受Gpi刺激术或苍白球毁损术的患者若症状并没有长期改善,改行双侧STN刺激后症状即可明显改善。因此,目前DBS手术首选靶点是STN。同毁损术不同的是,DBS并非破坏脑组织,而是利用高频电流刺激脑组织。电极置入脑内后被永久保留。医生将一块电池放置在患者的靠近肩膀处的皮肤下面。用电线经皮下将该电池与脑内电极相连。术后可根据患者自己的需要灵活调节电极释放的电流频率。患者还可利用一块磁铁来开关该系统。当设备打开时,电刺激在几秒钟内即可制止震颤、异动症或改善运动迟缓。而当该设备被关闭时,震颤和异动症会再次出现。
实践证明,DBS疗效满意,不存在复发问题;不造成毁损性脑损伤,避免了损伤邻近重要结构引起的永久性并发症;可行双侧手术,改善双侧症状,对中线症状改善也较理想;术后左旋多巴类药物的用量可明显减少;电刺激的各项参数(电压、波宽、频率及电极连接方式)可随时调整,做到因人而异以发挥最佳效应,同时最大限度减小副反应;患者基底节系统完整性得以保留,从而还有在未来接受进一步或更先进治疗的可能。DBS的副作用有感觉异常、肌肉收缩、疼痛及异常眼球运动、视觉异常、偏身投掷等。这些副作用通常症状轻微,并可通过重设刺激参数而获得满意控制。因此,DBS手术治疗帕金森病已显示出强大的生命力和优越性,被认为是目前治疗帕金森病的最佳方法。
DBS虽然疗效满意,但必须严格掌握其适应证和禁忌证,才能取得较好结果。目前认为DBS手术适应证为:①原发性帕金森病;②患者服用左旋多巴曾经有良好疗效,现在药物疗效已逐渐下降或出现副作用,疾病已开始影响正常工作和生活;③患者没有明显智力障碍、在手术过程和以后的随访中愿意并能够合作;④术中或术后的测试刺激能有效控制症状。手术禁忌证:①DBS是一种手术,因此凡是具有外科手术常规禁忌证的患者均不适合手术;②以往有神经外科手术史;③体内有按需型心脏起搏器;④需经常进行MRI检查;⑤有滥用药物史;⑥继发性或药物诱发性帕金森综合征等。DBS的最大缺点是刺激器价格昂贵,制约了它在我国的开展。但是因为其疗效显著,目前越来越多的患者已逐渐接受此项手术,术后生活质量大幅提高,走出了疾病的阴影,开始了新生活。
目前外科治疗帕金森病有两种方法,分别为脑内核团毁损术和DBS。脑内核团毁损术是使核团组织受到小范围破坏,以改善患者症状,该手术后可能发生脑出血和脑水肿,加重病情,部分患者在术后一段时间内症状复发。“脑起搏器”对脑组织无损伤,并发症少。刺激器通过埋置核团的电极持续刺激,以改善患者症状。脑深部电刺激手术自用于临床以来,已缓解许多帕金森病患者的症状,解除患者痛苦,提高了患者生存质量。国外已有5年以上的满意的临床效果报道,认为该技术有核团毁损术的同样效果,手术是可逆性的,可通过调节刺激器参数控制患者的症状和副作用,能长期缓解患者症状,已成为治疗帕金森病的有效手术方法。中晚期帕金森病往往对患者的日常生活影响极大,常规行损毁术会形成不可逆影响,在未来出现其他更为有效的治疗方案时,患者可能已不具备接受治疗的条件,因此目前我们倾向于使用DBS术对此类患者进行治疗[7-13]。临床研究显示,该手术方案创伤小,但术后各类并发症的发生率仍然不容忽视,需要我们以有效的护理保证预后。其中DBS装置引发的并发症,威胁性不高[3],再次手术往往能有效解决,而刺激性副作用发生率高,但大部分是由于装置参数突变所致,均不会严重影响患者的预后,但必然会无谓增加患者的经济和身体负担,必须通过有效的护理进行预防与排除;手术引起的并发症则威胁较大[14],主要包括血肿和偏瘫等,甚至可直接导致患者死亡,因此必须做好围术期的护理,保证手术不出现任何偏差。本研究结果则显示,对手术效果良好的患者,行持续性护理,不仅可以有效提升其生活自理能力,其并发症率也会大幅下降,值得推广。
帕金森病患者护理一般应注意以下几个问题:①注意饮食和营养。该病主要发生在老年人,胃肠功能下降的较多,患者多合并胃肠蠕动、无力抽筋、便秘。此外,本病会显著增加肌肉、身体的颤抖,相对增加能量消耗。有些患者有不同程度的痴呆、食欲不振等。应重视患者的营养调节。②引导和帮助患者回归正常生活。疾病在一定程度上可影响患者的运动功能,使其生活自理能力降低。此时应注意安全问题,限制患者的活动范围,以拐杖辅助行走。部分患者如厕蹲起困难,可以购买高座椅排便。③加强肢体功能锻炼。患者应坚持一定量的运动,活动肢体,以防止肢体挛缩的发生,关节强直。④并发症的预防。老年患者常伴有免疫功能低下,对环境适应性较差,应注意温度,湿度,通风的卧室照明等。⑤心理疏导:严重帕金森病患者要重视心理疏导、安抚和精神关爱,保证充足睡眠,避免情绪紧张激动,以减少肌震颤加重的发生。积极进行非药物如理疗、体疗、针灸、按摩等及中西医药物或手术等综合治疗,以延缓病情发展。⑥安全护理:应注意患者活动中的安全问题,走路时持拐杖助行。若患者入厕下蹲及起立困难时,可置高凳坐位排便。若患者动作笨拙,常出现失误,餐食中谨防餐具损伤。无法进食者,需有人喂汤饭。穿脱衣服,扣纽扣,结腰带、鞋带有困难者,均需给予帮助。⑦饮食护理:可根据患者的病情、年龄、活动量制订合理的饮食计划。总体原则是高热量、低胆固醇、多纤维素、少盐清淡饮食。平时多饮水多食水果,进餐时给帕金森患者足够的进餐时间。通常每天吃300~500 g的谷类食物,如米、面、杂粮等。从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和维生素B等营养,并能获取身体所需的能量。碳水化合物通常不影响左旋多巴的药效。在服用多巴胺期间,适当限制蛋白质摄取。饮食中过高的脂肪会延迟左旋多巴药物的吸收,影响药效。⑧主动运动:积极鼓励患者主动运动,如吃饭、穿衣、洗漱等。有语言障碍者,可对着镜子努力大声地练习发音。加强关节、肌力活动及劳作训练,尽可能保持肢体运动功能,注意防止摔跤及肢体畸形残废。
另外,DBS装置引发的并发症,威胁性不高[3],再次手术往往能有效解决,而刺激性副作用出现率高,但大部分是由于装置参数突变所致,均不会严重影响患者的预后,但必然会无谓增加患者的经济和身体负担,必须通过有效的护理进行预防与排除;手术引起的并发症则威胁较大[15],主要包括血肿和偏瘫等,甚至为直接导致患者死亡,因此必须做好围术期的护理,保证手术不出现任何偏差。本研究结果显示,对手术效果良好的患者,行持续性护理,不仅可以有效提升其生活自理能力,其并发症发生率也会大幅下降,值得推广。
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(收稿日期:2014-08-29 本文编辑:卫 轲)
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