大小剂量地塞米松抑制试验对亚临床库欣综合征的诊断价值

何巧灵，黄伟康，古远明，郑兴荣

亚临床库欣综合征是肾上腺意外瘤中最常见的亚型［1］，伴有代谢综合征是患者的临床表现，对患者心血管系统造成危害，所以提倡一经确诊尽早手术。但由于该症为亚临床病变，常缺乏典型的临床表现及生化改变，因此临床医师越来越重视对该症的早期诊断。典型的亚临床库欣综合征首先表现为不能抑制小剂量地塞米松抑制试验(DST)，由于肾上腺源性占位，故理论上也应不能抑制大剂量DST。但据文献报道，近半数亚临床库欣综合征患者小、大剂量DST 结果相矛盾［2］。本研究旨在观察大小剂量DST 对亚临床库欣综合征的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007 年6 月—2013 年6 月我院及中山大学附属第一医院诊治的肾上腺意外瘤患者80 例，均由腹部B超或CT 检查中意外发现，且通过实验室检查提示为嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症等，均无典型高皮质醇血症的临床表现。排除标准:除库欣综合征以外其他功能性病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等患者。患者中女51 例，男29 例。

1.2 DST (1)小剂量(2 mg)DST［3］:口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，连续2 d 后8:00 测血皮质醇(FC)，如服药后FC 降至3 μg/dl，则表明能被抑制。 (2)大剂量(8 mg)DST［4］:口服地塞米松8 mg，1 次/6 h，连续2 d 后8:00 测FC，并与试验前结果比较。服药后FC 抑制率= (服药前FC－服药后FC)/服药前FC ×100%，服药后FC 抑制率＞50%表示能被抑制。

1.3 方法

1.3.1 分组方法 根据DST 结果分组。A 组:小剂量及大剂量DST 均不能抑制;共15 例，其中男5 例，女10 例;平均年龄(53.2 ±7.2)岁。B 组:小剂量DST 不能抑制，大剂量DST 可抑制;共18 例，其中男6 例，女12 例;平均年龄(52.1 ±6.4)岁。C 组:大、小剂量DST 均可抑制;共47例，其中男18 例，女29 例;平均年龄(50.8 ±4.3)岁。3组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.3.2 临床资料收集 (1)影像学资料。(2)代谢综合征相关指标:体质指数(BMI)、腰臀比(WHR)、血压(BP)、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中空腹血糖(FBG)及服糖后2 h 血糖(2 h FBG)、血脂。 (3)相关激素水平:0:00(0am)及8:00 (8am)FC、24 h 尿游离皮质醇(UFC)及8am 血促肾上腺皮质激素(8am ACTH)。

1.4 亚临床库欣综合征的诊断标准［5］无典型高皮质醇血症的临床表现:向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等，实验室检查提示DST 不能抑制(1 mg 或2 mg)加上其他一项或一项以上下丘脑－ 垂体－ 肾上腺轴 (HPA)功能紊乱表现(24 h UFC 升高，FC 升高或FC 昼夜节律紊乱等)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q 检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组影像学资料比较 A 组中肾上腺肿瘤位于左侧者7例(46.7%)，位于右侧者8 例(53.3%);B 组中肾上腺肿瘤位于左侧者10 例(55.6%)，位于右侧者8 例(44.4%);C 组中肾上腺肿瘤位于左侧者24 例(51.1%)，位于右侧者20 例(42.5%)，双侧3 例(6.4%)。3 组CT 下肾上腺肿瘤直径分别为(2.0 ±0.3)cm、(2.2 ±0.5)cm 和(2.1 ±0.3)cm (双侧肿瘤者按较大侧计算)。3 组肾上腺肿瘤直径比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 代谢综合征相关指标比较

2.2.1 临床及生化指标 3 组BMI、WHR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 比较，差异有统计学意义 (P ＜0.05)。其中A 组和B 组BMI、WHR、SBP、DBP、FBG、2 h FBG、TC、TG 及LDL－C 均高于C 组，A 组上述指标均高于B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。3 组HDL－C 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

2.2.2 3 组代谢综合征表现比较 3 组超重、肥胖、高血压、糖耐量异常、糖尿病及血脂异常发生率比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。其中A 组和B 组上述发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);A 组和B 组上述发生率均高于C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表1 3 组临床及生化指标比较(x ±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical indexes among 3 groups

表3 3 组相关激素水平比较(x ±s)Table 3 Comparison of the relevant hormone level among 3 groups

表2 3 组代谢综合征表现比较〔n (%)〕Table 2 Comparison of MS incidence among 3 groups

3.2.3 3 组激素水平比较 3 组0am FC、8am FC、24 h UFC比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);3 组8am ACTH 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。其中A 组和B 组0am FC、8am FC、24 h UFC 均高于C 组，差异有统计学意义 (P ＜0.05);A 组和B 组上述指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。3 组小剂量DST 后8am FC 比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);其中A 组和B 组8am FC 高于C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);A 组和B 组8am FC 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。A 组和B 组大剂量DST 后8am FC 和8am FC 抑制率比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表3)。A 组中所有患者除不能抑制大小剂量DST 外，还伴有其他至少一项HPA 功能紊乱表现;B 组中有4 例(22.2%)不伴有HPA 功能紊乱表现，其余14 例(77.8%)均伴有至少一项HPA 功能紊乱表现。本研究中亚临床库欣综合征患者共29例，其中15 例(51.7%)大小剂量DST 结果一致，其余14例(48.3%)大小剂量DST 结果不一致。

3 讨论

对大小剂量DST 均不能抑制为经典的亚临床库欣综合征表现，但近年来有文献报道，亚临床库欣综合征中存在大小剂量DST 结果不一致的现象［5］。本研究对80 例肾上腺意外瘤患者进行大小剂量DST，结果显示47 例患者对小剂量DST 抑制(C 组，肾上腺无功能腺瘤组)，不可抑制者为33 例。对小剂量DST 不能抑制者继续进行大剂量DST，不可抑制者15 例(A 组)，可被抑制者18 例(54.5%)。

根据目前亚临床库欣综合征的诊断标准［5］，B 组中有4 例无其他HPA 轴功能紊乱表现者不能诊断为亚临床库欣综合征。因此，本研究中亚临床库欣综合征患者共29 例，其中15 例(51.7%)大小剂量DST 结果一致，其余14 例(48.3%)大小剂量DST 结果不一致。但这两组患者代谢综合征相关生化指标、患病率比较无差异;血、尿皮质醇数值比较也无差异。

综上所述，亚临床库欣综合征患者中约有半数表现为大小剂量DST 结果不一致的现象，约有半数不能被大剂量DST 抑制，但这些患者代谢综合征相关生化指标、发生率接近;血、尿皮质醇数值接近，表明对患者造成的危害相近，一经确诊，需及早干预治疗。但由于该症为亚临床病变，常缺乏典型的临床表现及生化改变，因此能对该病的早期诊断方法值得临床医师的重视。联合大小剂量DST 对肾上腺意外瘤中亚临床库欣综合征的诊断有重要意义，小剂量DST 对亚临床库欣综合征的诊断有较大价值，而大剂量DST 如要应用于诊断则需修改其判断标准(提高血尿皮质醇抑制率)，该抑制率诊断切点尚需作进一步研究。

1 Mantero F，Terzolo M，Arnaldi G，et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology ［J］. J Clin Endocrinol Metab，2000，85 (2):637－644.

2 Katabami T，Obi R，Shirai N，et al. Discrepancies in results of lowand high－dose dexamethasone suppression tests for diagnosing preclinical Cushing＇s syndrome ［J］. Endocr J，2005，52 (4):463－469.

3 Wood PJ，Barth JH，Freedman DB，et al. Evdience for the low dose dexamethasone suppression tests to screen for Cushing＇s syndrome recommendations for a protocol for biochemistry laboratories ［J］. Ann Clin Biochem，1997，34 (Pt 3):222－229.

4 陈家伦. 临床内分泌学［M］. 上海:科学技术出版社，2011:533－542.

5 张炜，汤正义，吴景程，等. 地塞米松抑制试验在亚临床库欣综合征诊断中的作用［J］. 上海交通大学学报:医学版，2006，26(10):1196－1198.