右美托咪啶对烟雾病颞肌贴敷术中脑氧代谢的影响

周 强，高春霖，陈 君，梁 禹

烟雾病是一种慢性脑血管疾病，可导致双侧颈内动脉末端或大脑前动脉、中动脉起始部进行性狭窄和闭塞，脑灌注压逐渐下降［1］。颅内外血管重建手术是烟雾病的主要治疗方法，可改善脑血流状态和降低脑卒中发生率。颞肌贴敷术是间接旁路移植手术的常用术式，术中血流动力学是否平稳，直接影响手术的效果和预后。对麻醉的要求较高，应在减少脑氧代谢率的同时维持脑血流(CBF)正常，充分消除增加脑代谢的因素如气管插管、切皮、疼痛刺激等。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动药，能够抑制交感神经兴奋性，产生镇静、镇痛作用，提供稳定的血流动力学状态，降低脑氧代谢率，有助于维持脑氧供需平衡，具有脑保护作用。本研究旨在评价右美托咪啶对烟雾病患者颞肌贴敷术中脑氧供氧耗的影响，为临床麻醉合理选择药物提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 (1)纳入标准:根据美国麻醉医师协会(ASA)标准，选择ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级全身麻醉下择期行颞肌贴敷术治疗烟雾病患者;年龄40 ～65 岁，性别不限;术前检查心功能Ⅰ～Ⅱ级;无高血压或有高血压病史且血压控制满意者;无糖尿病病史及糖耐量异常者;无出凝血异常、癫痫病史;无长期服用抗抑郁药物及镇痛药物史;患者本人及家属知情同意。(2)排除标准:近期服用过抗精神病药物、镇痛药物或酗酒、吸毒者;有药物过敏史者;既往有充血性心力衰竭病史，近期有心肌梗死者;肝肾功能异常者;内分泌功能异常者;麻醉药物引起恶心、呕吐者;体质指数(BMI) ＜18 kg/m2或＞30 kg/m2;意识不清者;插管困难者。

1.2 一般资料 选择我院择期行颞肌贴敷术治疗烟雾病患者60 例，ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级，按照随机数字表法将其分为右美托咪啶组(D 组)和对照组(C 组)，各30 例。本研究经我院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.3 麻醉方法 患者术前常规禁食水。入室前肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.2 mg。监护仪采用F-CMC1 -05 型麻醉监护仪 (Datex - Ohmeda 公司)及Primus 麻醉机 (德国Dräger 公司)。入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)及双频谱指数(BIS)。开放双下肢静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液20 ml·kg-1·h-1;桡动脉处局麻下置管监测有创动脉血压(ABP)。麻醉诱导前，D 组予右美托咪啶0.6 μg/kg，于10 min 内滴注完毕;C 组予等量0.9%氯化钠溶液静脉滴注。术中D 组持续泵注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1，C 组持续泵注等量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导充分后行气管内插管，连接呼吸机行机械通气，吸氧浓度100%，设定为间歇正压通气方式，潮气量(VT)8 ～10 ml/kg，频率(f)12 次/min，维持PETCO2在35 ～45 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)。气管插管后行右颈内静脉逆行穿刺置入7F 三腔中心静脉导管，置管深度12 ～14 cm，用肝素封闭以便采血。麻醉维持采用靶控输注(TCI)技术，利用Orchestra 麻醉工作站，丙泊酚和瑞芬太尼效应部位浓度分别设置为3 μg/L 和4.0 ng/L。根据肌松监测数值按需间断推注苯磺顺阿曲库铵。血管活性药物选择乌拉地尔和去氧肾上腺素，根据ABP 调整给药剂量。HR 低于50 次/min 时静脉给予阿托品0.5 mg。控制血压:维持MAP 在60 ～80 mm Hg，否则给予2%去氧肾上腺素(0.9%氯化钠溶液500 ml 加入去氧肾上腺素10 mg)或乌拉地尔0.10 ～0.15 mg/kg 静脉滴注，调整速度直至血压稳定于满意范围。麻醉期间维持BIS 为40 ～50。维持HR 为60 ～100 次/min，否则静脉给予阿托品0.5 mg。术毕前30 min 停止给予右美托咪啶，术毕时停止滴注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 观察指标 于给予右美托咪啶或0.9% 氯化钠溶液前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后10 min (T2)、切皮即刻(T3)、打开硬膜即刻(T4)、颞肌贴敷即刻(T5)及关闭硬膜即刻(T6)分别采取桡动脉和颈内静脉球部血样各1 ml，血气分析后计算各时间点的动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、颈内静脉球氧饱和度(SjvO2)、动脉血红蛋白含量(Hb)和颈静脉球氧分压(PjvO2)，根据Fick 公式计算动脉血氧含量(CaO2)、脑动脉-静脉血氧含量差(Da -jvO2)和脑氧摄取率(CERO2)。其中CaO2=PaO2×0.0031 +SaO2×Hb×1.36;CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031 ×PjvO2;Da-jvO2=Hb ×1.36 × (SaO2-SjvO2) +0.0031 × (PaO2-PjvO2);CERO2= (SaO2-SjvO2)÷SaO2×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.5 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质量及ASA 分级比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组患者各时间点MAP 和HR 比较 T0 时两组患者MAP 和HR 比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05);与T0 时相比，D 组在T1 ～T6 时MAP 和HR 均降低，差异有统计学意义(P ＜0.05);C 组在T2、T3 时MAP 升高、HR 在T3 时升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。D 组在T1 ～T6 时MAP和HR 均低于C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

2.3 两组患者各时间点脑氧代谢比较 T0 时两组Da -jvO2和CERO2比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05);与T0 时相比，D 组在T1 ～T6 时Da -jvO2和CERO2均降低，差异有统计学意义(P ＜0.05);C 组在T2、T3 时Da-jvO2和CERO2均升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。D 组在T1 ～T6 时Da-jvO2和CERO2均低于C 组(P ＜0.05，见表3)。

3 讨论

颈内静脉球是颈内静脉起始部膨大成球的部分，此处的静脉血主要来自颅内静脉，因此颈静脉球部血可等同于脑静脉血进行血气分析。脑组织的氧合状态，首先取决于动脉氧合情况，其次取决于脑血流与脑氧耗是否匹配。在氧供稳定的前提下，SjvO2、Da-jvO2结合CERO2可反映脑血流和脑氧代谢的匹配关系［2］。SjvO2的监测有助于发现早期脑缺氧，判断氧供需是否平衡，从而避免脑缺血的发生［3］。Da -jvO2和CERO2降低表示脑氧代谢降低，脑血流相对于脑氧耗充足［4］，脑氧供需平衡。

烟雾病会引起脑灌注的下降，受累区域的血管和脑组织对血压和血容量的变化十分敏感。在麻醉状态下，脑自动调节功能下降，如不能维持平稳的脑血流和充足的脑氧供，将引起脑组织缺血、出血，甚至卒中，严重影响手术治疗的效果和预后。因此，对于烟雾病患者颞肌贴敷术中麻醉管理的重点在于维持CBF 正常水平，充分消除增加脑氧代谢率的不利因素如疼痛、切皮、手术刺激等，防止血压骤升导致出血［5］。维持血压稳定的同时降低脑氧代谢率，利于维持脑氧供需平衡，具有脑保护作用。

表2 两组患者各时间点MAP 和HR 比较(x ±s)Table 2 Comparison of MAP and HR between two groups in each time point

表3 两组患者各时间点脑氧代谢指标比较(x ±s)Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between two groups in each time point

右美托咪啶是一种高选择性α2-受体激动剂［6］，具有降低交感活性的作用，可避免交感兴奋性增加而使缺血部位灌注进一步减少;还可抑制疼痛等应激反应导致的儿茶酚胺释放［7］，防止儿茶酚胺对神经组织的直接毒性;右美托咪啶可显著减轻七氟醚诱导时所产生的颅内小动脉扩张反应［8］，维持CBF 的稳定。右美托咪啶还具有镇痛、镇静、提高脑灌注压、降低颅内压的作用。可显著减轻麻醉复苏阶段的呛咳、寒战等增加脑氧代谢的不良事件发生率［9］。研究表明，右美托咪啶的脑保护作用可能与减少兴奋性神经递质如谷氨酸的释放有关［10］，而谷氨酸的增多对脑损伤的启动和加重均有影响［11］。

本研究结果表明，与给予右美托咪啶之前相比，D 组在切皮即刻、打开硬膜即刻等疼痛刺激较大的时间点HR、MAP 更为稳定，Da-jvO2和CERO2均降低，说明脑组织氧摄取率降低，脑氧代谢下降;与C 组相比，D 组在气管插管前、气管插管后10 min、切皮即刻、打开硬膜即刻、颞肌贴敷即刻及关闭硬膜即刻6 个时间点MAP 和HR、Da-jvO2和CERO2均显著降低，说明给予右美托咪啶的患者相比对照组患者术中血流动力学更为稳定，脑氧供更充分，脑氧代谢率下降，脑氧供需状态更加平衡。

综上所述，烟雾病颞肌贴敷术中静脉滴注右美托咪啶复合丙泊酚和瑞芬太尼行静脉全身麻醉，在维持术中血流动力学稳定的同时还可降低脑氧代谢率，具有脑保护作用，对提高颞肌贴敷术的手术效果和预后均有十分积极的作用，是十分符合颞肌贴敷术麻醉要求的麻醉辅助用药。

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