分子吸附再循环治疗慢加急性肝衰竭疗效观察

王开利，邢汉前，刘俊微，高登莲，赵 鸿，张雪华，姚红宇，赵 军

解放军第302 医院血液净化科，北京100039

分子吸附再循环系统(molecular adsorbents recirculating system，MARS)是一种体外肝脏辅助支持系统，其治疗原理是以白蛋白为载体，其在有效清除水溶性中小分子毒素的同时，还可以选择性地清除亲脂性及与血浆白蛋白相结合的毒素分子，并保留血液中有用的重要营养物质和蛋白质，同时纠正水电解质紊乱，保持酸碱平衡及内环境的稳定［1］。MARS 人工肝技术自2000 年开始应用于临床至今，国内外文献对其疗效报道不一［2-3］。解放军第302 医院血液净化科从2008 年5 月至今，采用MARS 共治疗肝衰竭患者23例，现将其中15 例慢加急性肝衰竭患者研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15 例患者均为2008 年5 月-2013年4 月解放军第302 医院血液净化科住院患者，男12例，女3 例，年龄27 ～59 岁，平均年龄(43.4 ±13.3)岁，临床诊断:15 例均为乙型肝炎基础上慢加急性肝衰竭患者，15 例患者均伴有不同程度肝性脑病，其中Ⅱ度3 例、Ⅲ度8 例、Ⅳ度4 例。伴原发性腹膜炎2例，伴肾功能不全1 例。所有病例的诊断均符合2006年中华医学会感染病分会制订的《肝衰竭诊疗指南》的诊断标准。

1.2 MARS 治疗方法 在内科综合治疗的基础上，同时应用MARS 人工肝支持系统进行治疗。以低分子肝素抗凝处理，治疗中透析液为20%人血白蛋白600 ml，保持透析液流速与血流速度一致。MARS 治疗每次6 ～8 h。

1.3 患者治疗前后进行Glasgow 昏迷评分及血液采集 MARS 治疗前后判断患者意识状况，采用Glasgow昏迷评定标准(英国)进行评分。在治疗前后1 h 分别采集血标本，测定肝肾功能、电解质、凝血功能、血氨等生化指标。

昏迷程度以运动、语言、睁眼三者分数总和(昏迷指数)来评估，正常人的昏迷指数满分是15 分，昏迷指数越低，昏迷程度越重。轻度昏迷:13 ～14 分;中度昏迷:9 ～12 分;重度昏迷:3 ～8 分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件，正态分布与非正态分布均采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Glasgow 评分结果 治疗过程中2 例患者从昏迷中苏醒，治疗结束后重新陷入昏迷状态。15 例患者治疗前后Glasgow 评分差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

2.2 MARS 治疗前后肝功能、肾功能指标、凝血指标和血氨变化 MARS 治疗后总胆红素(TBIL)下降等明显，治疗前后差异有统计学意义(P ＜0.05)，而血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(UREA)、肌酐(CRE)、血氨(BL. A)治疗前后差异均无统计学意义(P 均＞0.05，见表1)。

表1 MARS 人工肝治疗前后血液生化检测结果及Glasgow评分(x- ±s)Tab 1 Blood biochemical parameters and Glasgow score before and after MARS treatment(x- ±s)

2.3 MARS 治疗过程中的不良反应 15 例患者中1例患者深静脉置管处渗血，2 例患者牙龈出血均考虑与体外的持续抗凝有关，未观察到其他明显不良反应。2.4 转归 15 例患者中2 例成功肝移植，1 例死亡，12 例治疗无效自动出院。

3 讨论

我国是乙肝大国，国内报道慢加急性肝衰竭病死率高达70%左右，基本与国外报道一致［5］，目前内科药物治疗尚未获得突破性进展。肝衰竭时，由于肝脏的解毒功能明显降低，大量有毒物质在体内沉积，包括各种水溶性毒素、蛋白结合毒素及代谢产物等，使肝脏功能进一步恶化。因此，肝衰竭的患者临床治疗的关键是能否迅速有效清除体内各种有毒物质，阻断恶性循环，保护肝脏及其他主要脏器的功能［6］。

MARS 人工肝是基于特殊的透析膜及含白蛋白透析液的血液透析技术。该透析膜具有高通透性，当血液经过此膜时，血液中的中、小分子水溶性毒素能跨膜弥散，血液中携带毒素的白蛋白被吸附在膜的一侧，并释放出毒素，而后毒素依浓度梯度与膜外白蛋白透析液中的蛋白重新配位结合而被转运。携带毒素的白蛋白透析液先经一低通量透析器，按照普通透析原理清除水溶性毒素;然后再经一个活性碳罐和一个阴离子树脂罐，吸附清除蛋白结合毒素。净化后白蛋白透析液又重复下一个循环。因此，理论上MARS 既可以清除蛋白结合毒素，也可以清除水溶性毒素。

本组观察15 例慢加急性肝衰竭患者单次治疗结果显示，MARS 治疗在清除与蛋白结合毒素如TBIL 等效果明显，治疗前后差异有统计学意义(P ＜0.05)。而在清除水溶性毒素如ALT、UREA、CRE、BL.A 等效果不明显，治疗前后差异无统计学意义(P ＞0.05)。后者与同文献所报道不符，其原因可能是本组部分患者上述指标水平较低和样本例数较少所致。本研究结果表明MARS 治疗并不能改善慢加急性肝衰竭患者肝性脑病的程度。在最终转归方面，除2 例成功肝移植存活外，其余患者预后不佳。此观察结果与Taru Kantola 等［7］的报道相一致。Kantola 等［7］报道认为MARS 治疗对降低肝衰竭死亡率没有帮助，其意义在于为肝衰竭患者肝移植赢得时间。有文献报道在治疗过程中除3 例患者有不同部位渗血外，未观察到其他明显不良反应。

综上所述，我们认为MARS 人工肝是一项安全的治疗措施，其对清除蛋白结合毒素效果明显，但并不能改善慢加急性肝衰竭患者肝性脑病的程度及总体预后，其意义在于为肝移植患者赢得时间。

［1］ Novelli G，Morabito V，Pugliese F，et al. Management of sepsis during MARS treatment in acute on chronic liver failure ［J］. Transplant Proc，2011，43(4):1085-1090.

［2］ Chen SB，Zhang LL，Shi YF，et al. Application of molecular adsorbents recirculating system in the treatment for liver failure of hepatitis B［J］.Chin J Hepatol，2004，12(3):131-133.陈士彬，张伦理，史宇飞，等. 分子吸附循环系统治疗肝衰竭52例［J］.中华肝脏病杂志，2004，12(3):131-133.

［3］ Zhou XM，Han Y，Liu J，et al. Clinical study on the use of artificial liver supporting System in the treatment of acute or chronic liver failure［J］.Chin J Gastroenterol，2007，12(12):733-736.周新民，韩英，刘俊，等. 人工肝支持系统治疗急慢性肝功能衰竭的临床研究［J］.胃肠病学，2007，12(12):733-736.

［4］ Mitzner SR. Extracorporeal liver support-albumin dialysis with the Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)［J］. Ann Hepatol，2011，10 (Suppl 1):S21-S28.

［5］ Novelli G，Annesini MC，Morabito V，et al. Cytokine level modifications:molecular adsorbent recirculating system versus standard medical therapy［J］. Transplant Proc，2009，41(4):1243-1248.

［6］ Chiu A，Fan ST. MARS in the treatment of liver failure:controversies and evidence［J］. Int J Artif Organs，2006，29 (7):660-667.

［7］ Kantola T，Koivusalo AM，Parmanen S，et al. Survival predictors in patients treated with a molecular adsorbent recirculating system［J］.World J Gastroenterol，2009，15(24):3015-3024.