慢性肾功能不全合并胃食管反流病患者血清尿素氮、血肌酐及食管24 h pH 值DeMeester 评分与胃泌素的相关性

金鑫鑫，袁柏思，魏 娟，万海军，李敏利，郭美霞，王 彬，张晓华

1.南京大学医学院临床学院( 南京军区南京总医院) 干部消化内科 南京军区南京总医院老年医学中心，江苏 南京210002； 2.南京

军区南京总医院消化内科

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障碍引起胃内容物反流入食管，以致食管下段黏膜较长时间与酸性或酸性和碱性反流物接触，使该处黏膜发生了化学性炎症。临床症状以烧心、反酸和胸骨后疼痛为主要表现。GERD 在人群中很常见，国外文献报道人群中GERD 的患病率为2.5% ～33.1%［1］。胃泌素是胃肠道重要的激素，主要是由胃窦部G 细胞分泌，具有刺激胃酸分泌的作用，胃酸分泌的增多将加重食管的炎症及GERD 患者的症状。胃泌素的主要灭活场所是肾脏，慢性肾功能不全患者由于对其的灭活减少以外，还由于毒素的清除减少可导致高胃泌素血症。但慢性肾功能不全患者血清胃泌素的改变，及其与胃食管反流病之间的关系尚未阐明，本研究拟进一步探讨。

1 材料与方法

1.1 资料 选取南京军区南京总医院2010 年1 月-2013 年1 月于消化内科门诊就诊的肾功能不全患者共42 例为研究组，男19 例，女23 例，年龄36 ～69 岁，平均年龄(52.5 ± 8.7)岁。另取同期因胃食管反流病至门诊就诊的肾功能正常患者10 例为对照组。

1.2 纳入及排除标准 所有患者均完成各种检测结果明确诊断为慢性肾功能不全，因烧心、反酸、胸痛等GERD 相关症状就诊;胃镜检查排除有食管狭窄、纤维化、短食管及Barrett 食管等并发症患者，排除消化性溃疡等其他消化系统疾病及可致胃肠道症状的其他全身性疾病。

1.3 试验方法 入组患者均停用PPI、H2 受体拮抗剂、黏膜保护剂及促动力药物3 d，检查当日空腹抽血5 ml，放免法测定血清胃泌素水平。采用24 h 食管pH测定仪连续测定24 h 食管pH，结合患者症状及体位情况计算DeMeester 评分。

1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差，两组间的均数比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义，相关性分析应用普通最小二乘法，采用Eviews 6.0统计软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 慢性肾功能不全患者血清尿素氮、肌酐与胃泌素的关系 研究组42 例肾功能不全患者均行血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCR)、胃泌素测定，其结果示:BUN为(31.1 ± 8.5)mg/dl［(21.5 ～58.1 mg/dl，参考值为(8.0 ～21. 0)mg/dl］;SCR 为(3. 0 ± 1. 3)mg/dl［(1.33 ～6.06)mg/dl，参考值为(0.51 ～1.24)mg/dl)］;胃泌素为(63.5 ±18.7)pg/ml ［(28 ～89.6)pg/ml，参考值＜106. 5 pg/ml］，10 例GERD 对照组行BUN、SCR、胃泌素测定，其结果示:BUN 为(14. 2 ±3.5)mg/dl［(9.2 ～18.2)mg/dl］;SCR 为(0.8 ±0.1)mg/dl ［(0.62 ～1.04)mg/dl］;SCR 为(25.8 ±8.7)pg/ml ［(11.2 ～42.2)pg/ml］，与慢性肾功能不全合并GERD 患者比较，两组胃泌素水平差异有统计学意义(P ＜0.05，见图1)。对研究组42 例患者BUN、SCR与胃泌素的结果进行相关性分析，BUN 与胃泌素的相关系数R2值为0.58，SCR 与胃泌素的相关系数R2值为0.49(见图2)。

2.2 慢性肾功能不全患者胃泌素与食管24 h pH 测定DeMeester 评分的关系 42 例患者均行24 h 食管pH 测定(见图3)，DeMeester 评分为65.0 ±64.1(参考值为3.5 ～274)，对DeMeester 评分和胃泌素的结果进行相关性分析，DeMeester 评分与胃泌素的相关系数R2值为0.35(见图4)。

图1 GERD 组与慢性肾功能不全合并GERD 组胃泌素水平的比较Fig 1 The comparison of the gastrin levels in GERD group and chronic renal insufficiency with GERD group

图2 BUN、SCR 和胃泌素结果的相关线性曲线Fig 2 The linear curve of the correlation of urea nitrogen，creatinine and gastrin

图3 食管24 h pH 测定分析图Fig 3 The chart of esophageal 24-hour pH measurement

3 讨论

GERD 是一种上消化道功能性疾病，有逐年增加的趋势，且治疗后易复发，GERD 的病理生理机制是由于抗反流机制失调使食管黏膜上皮与反流物中胃酸和(或)胃蛋白酶持续接触，食管对胃酸和(或)胃蛋白酶反流物的清除机制缺陷，或黏膜上皮防御机制缺陷。胃食管反流病的主要发病机制为LES 功能降低，尤其一过性食管下括约肌松弛是引起GERD 的主要因素。

图4 DeMeester 评分和胃泌素的相关线性曲线图Fig 4 The linear curve of the correlation of DeMeester score and gastrin

慢性肾功能不全患者出现胃肠道症状是临床较为常见的现象，包括腹胀、纳差、烧心、反酸、恶心、呕吐等，以往多认为此类消化道症状是由于肾功能不全导致代谢产物大量堆积有关，近来发现胃泌素与上述消化道症状有一定关系［2-3］。胃泌素主要是由胃窦及小肠上部黏膜G 细胞分泌的胃肠激素，它具有刺激胃酸分泌的作用，其主要灭活场所是肾脏，慢性肾衰患者的高胃泌素血症与胃泌素分泌亢进及肾脏降解能力下降有关［4］。关于慢性肾功能不全患者胃泌素与胃食管反流病的关系，国内外研究罕见报道。

通过测定血清胃泌素、肌酐、尿素氮的结果，进一步评估肾功能不全患者胃泌素水平的改变情况，我们的结果显示，慢性肾功能不全患者的血清胃泌素水平要高于健康对照人群，其尿素氮及肌酐的水平和血清胃泌素水平呈正相关，关于其机制，可能是由于慢性肾功能不全时肾单位毁损、减少，肾血流量减少，胃泌素排泄减少，此为引起胃泌素升高的主要因素;同时还由于肾小管病变对其滤液中胃泌素分解代谢的作用减弱;尿毒症时的毒性内环境，影响胃泌素的合成、分解机制，使其合成增加和/或分解减少而使其水平增高［5］。

高水平胃泌素可刺激细胞壁，使胃酸分泌增加，另外，胃泌素还可抑制幽门括约肌的紧张性，使其功能失调而引起胆汁反流，上述作用即可引起食管黏膜的炎症和溃疡等损害。24 h 食管pH 值监测计算De-Meester 积分是评价胃食管酸反流的重要手段。我们的研究结果显示本组患者的DeMeester 积分较正常值明显升高，且DeMeester 积分和胃泌素水平的升高呈正相关，据此，我们推测可能是由于GERD 不仅是动力性疾病，同时也与食管酸廓清功能障碍，胃酸造成损伤有关。在已经存在动力障碍的情况下，损伤因素则起重要作用。另外，也有研究证实静脉滴注胃泌素可以升高伴有酸反流的下食管括约肌一过性松弛的次数［6］。因此，胃泌素水平与24 h 食管pH 值监测，De-Meester 评分相关在理论上是可以理解的。因此胃泌素水平测定有助于GERD 诊断，特别是对内镜下阴性的GERD 的诊断有重要的临床意义，提示胃泌素测定可以作为GERD 的筛选指标。

本研究尚有以下不足，首先，本研究所纳入的患者为慢性肾功能不全患者，但部分患者为进行血透的患者，因为例数少，血透对胃泌素结果的影响并未在本研究中进行分析讨论，而且肾功能不全的分级并未分成亚组进行检测，因此本研究的结果在不同程度肾功能不全患者可能会有所不同;其次本研究中DeMeester积分明显升高，尚不能明确仅是由胃泌素升高所致，可能有其他的影响因素，如部分患者可能是由于LES 本身原因所致松弛导致反流增加所致，因受仪器设备检测功能所限不能完成食管压力检测，可进一步完善食管压力监测以进一步明确。

综上所述，我们的研究结果提示慢性肾功能不全患者出现胃食管反流症状可能是由于对胃泌素的清除减少和生成增多导致的胃酸分泌增加及反流增多所致。

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