腹腔镜在输卵管微小病变诊治中的应用价值

李辉杰，朱新全（民权县中医院微创外科，河南民权476800）

流行病学调查结果表明，输卵管异常所致的不孕占所有女性不孕症的比率高达40%，输卵管微小病变为其中的重要因素之一。输卵管微小病变为目前临床证实的输卵管解剖细微变化，如输卵管憩室、输卵管副伞、输卵管系膜囊肿及输卵管包茎等。有临床研究发现，部分输卵管微小病变一般不改变输卵管管腔通畅程度，因而，单纯通过常规输卵管通液或输卵管造影检查很难对其进行诊断[1]。为提高不孕症的临床治愈率，探索具有较高临床价值的输卵管微小病变的诊治方法成为生殖领域的一个新兴焦点。本研究选择在本院接受治疗的32 例女性不孕患者为研究对象，探讨腹腔镜在输卵管微小病变诊治中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年2 月至2013 年2 月在本院接受治疗的32 例女性不孕患者为研究对象，设为不孕组，所有入选患者均无孕育史及盆腔手术史，术前均通过输卵管造影检查诊断为输卵管通畅，排除卵泡发育障碍、免疫因素及男方不育因素；平均年龄（26.8±5.4）岁，平均不孕时间（4.2±1.4）年；腹腔镜手术指征参照乐杰[2]主编的《妇产科学》（第7 版）标准。选择同期在本院接受妇科腹腔镜手术治疗的25 例女性患者为对照组，其中卵巢囊肿11 例，输卵管系膜囊肿4 例，子宫肌瘤10 例；所有患者均有正常孕育史，年龄22～46 岁。

1.2 手术方法 手术时间在月经干净后3～7 d 内，术前均通过常规检查排除手术禁忌证。选择全身麻醉方式，于脐下缘做一1 cm 纵向切口，常规建立气腹，设定腹内压为13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。气腹建成后于脐部置入10 mm 套管针，放置腹腔镜，于麦氏点及反麦氏点分别置5 mm 套管针为操作孔。术中探查发现输卵管副伞口、输卵管憩室及输卵管包茎者分别行输卵管整形术，探查发现输卵管系膜囊肿者行系膜囊肿剥除术，同时对发现盆腔子宫内膜异位症（Ems）患者行子宫内膜异位灶点灼术。术后常规应用抗生素24 h 预防感染。

1.3 观察指标 所有手术均为本文第一作者完成，术中判断子宫内膜异位灶存在困难时，由本科另一名高年资主治医师共同会诊，商讨达成一致诊断意见，术后分别统计不孕组和对照组术中发生输卵管微小病变情况；依据术中诊断、术后病理证实Ems 情况，将57 例患者分为Ems 阳性组（n=22）和Ems 阴性组（n=35），分别记录各组患者输卵管微小病变情况。

1.4 随访时间 对所有患者术后随访2～6 个月，无失访者，观察并统计患者术后妊娠情况。妊娠判断标准[2]：停经35 d 以上，尿绒毛膜促性腺激素（HCG）检查阳性。

1.5 统计学处理 应用SPSS14.8 统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

经腹腔镜治疗，不孕组32 例患者术后成功妊娠19 例，成功率为59.4%。

2.1 不孕组和对照组输卵管微小病变发生情况 不孕组患者输卵管微小病变总发生率为71.9%，显著高于对照组（16.0%），差异有统计学意义（χ2=6.84，P=0.037），见表1。

表1 两组输卵管微小病变发生情况比较[n（%）]

2.2 Ems 阳性组与Ems 阴性组输卵管微小病变情况 Ems 阳性组患者输卵管微小病变发生率为90.9%，显著高于Ems 阴性组20.0%，差异有统计学意义（χ2=10.90，P=0.018），见表2。

表2 Ems 阳性组与Ems 阴性组输卵管微小病变发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

有文献报道，相对于健康生育人群，不孕症患者输卵管微小病变发生率较高[3]。本研究结果显示，不孕组患者输卵管微小病变发生率为71.9%（23/32），显著高于对照组[16.0%（4/25）]，差异有统计学意义（χ2=6.84，P=0.037），支持上述报道的观点。基础医学研究发现，输卵管微小病变主要通过干扰输卵管的正常蠕动或捡拾卵子而影响正常受孕，如存在输卵管憩室时，输卵管肌层常发生舒张协调障碍，进而影响输卵管对卵子的推送。除此以外，偶有卵子被挤压进憩室内而失去与精子结合的机会；而输卵管副伞蠕动时干扰正常伞端蠕动捡拾卵子的过程，使正常伞端成功捡拾卵子的概率大大降低，即使卵子被成功捡拾，常会因副伞的开放而造成卵子的逃逸，因此而失去正常受孕机会[4]。

很长一段时间内，输卵管微小病变被认为是先天性变异所致，没有太多临床意义。近年来，动物模型研究表明，输卵管憩室、输卵管副伞及输卵管包茎等微小病变与Ems 呈正相关[5]。大量研究证实，无论是在临床或病理上，Ems 均表现为一种免疫性炎性疾病，在Ems 时，其微环境一般都会发生明显变化，腹腔液中白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12 和肿瘤坏死因子表达水平显著上升，上述炎症介质通过外部作用造成输卵管远端发生病变而使部分结构重建，致使输卵管远端损害，包括输卵管黏着、包茎、圆钝，附属输卵管，输卵管憩室，卷曲输卵管等[6-8]。本研究结果与上述结论相符，Ems 阳性组患者输卵管微小病变发生率为90.9%（20/22），显著高于对照组[20.0%（7/35）]，差异有统计学意义（χ2=10.90，P=0.018）。同时本研究发现，肉眼未发现子宫内膜异位灶并不意味着就不存在Ems，本研究中2 例输卵管副伞患者均为术后证实存在Ems，进一步说明Ems 在输卵管微小病变的发生、发展中扮演着重要的角色。

目前临床上多数学者已达成共识，认为腹腔镜是治疗盆腔Ems的最佳方案[9-10]。对于存在输卵管微小病变的患者，腹腔镜不但可通过微创方式恢复其正常解剖， 还可通过电灼术去除导致其发生、发展的病因。本研究结果表明，腹腔镜对输卵管微小病变的治疗效果确切，本研究不孕组中23 例存在输卵管微小病变的患者，经腹腔镜治疗后成功妊娠19 例，成功率为59.4%，术后妊娠率接近正常人群。同时，本研究结果表明，腹腔镜对于输卵管微小病变的诊断也有较高价值，23 例存在输卵管微小病变的患者，术前通过常规输卵管造影检查均未发现异常。

综上所述，腹腔镜对于输卵管微小病变的诊断具有较高价值，对输卵管微小病变的治疗效果确切。为提高不孕症的临床治愈率，可作为长期不明原因性不孕、尤其是原发性不孕患者的进一步诊疗方案。

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