64排CT冠状动脉斑块分析对冠状动脉直接支架术指导作用的研究

高迎春 张晓琴 杨署 胡晓辉 田志强 赵平 韩雅君

64排CT冠状动脉斑块分析对冠状动脉直接支架术指导作用的研究

高迎春 张晓琴 杨署 胡晓辉 田志强 赵平 韩雅君

目的 探讨64排CT冠状动脉斑块分析对冠状动脉直接支架术的指导意义。方法 连续入选接受64排CT冠状动脉成像（CTA）并冠状动脉直接支架术治疗的患者42例，置入支架44枚。根据支架释放后有无残余狭窄分为2组，组间对比64排CT冠状动脉成像所示斑块的性质、斑块的CT值、钙化长度、横断面最大钙化面积。结果 残余狭窄组患者斑块的最大CT值大于无残余狭窄组（P＜0.01）。Logistic回归分析显示，当斑块的CT值达到648～679时，支架释放时出现残余狭窄的概率为70%～90%。结论 冠状动脉直接支架术支架释放后出现残余狭窄与斑块的最大CT值有关，当斑块有明显大的CT值时，采用直接支架术需谨慎。

多排CT；冠状动脉疾病；直接支架术

冠状动脉造影是为冠状动脉介入治疗操作技术提供直接依据的常规手段。该方法显影的是血管腔，不能显示斑块，对钙化病变的显示不敏感，存在缺陷。多排CT可以显示血管壁和斑块，可以对斑块的性质进行分析，对显影钙化敏感。这些数据对于是否可以采用直接支架术等介入操作具有指导价值。本研究就多排CT冠状动脉成像对直接支架术的指导意义进行初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2008年12月至2011年2月在内蒙古自治区人民医院心内科进行64排CT冠状动脉成像（CTA）并接受冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，记录患者的一般临床资料。根据支架释放后是否有残余狭窄将患者分为2组。A组为有残余狭窄组，B组为无残余狭窄组。比较两组患者的临床特征、介入技术操作及斑块的性质、斑块的CT值、长轴钙化长度、横断面最大钙化面积。

1.2 冠状动脉造影及介入治疗 介入当日经冠状动脉造影（CAG）证实病变。采用目测法判断管腔的狭窄程度。狭窄程度的计算方法是相邻正常血管最大直径减去斑块引起管腔最狭窄处的直径与相邻正常血管最大直径之比。介入操作由术者依CAG的结果决定，包括器械选择、动脉路径、球囊及支架的扩张压力、是否行直接支架术、是否采用高压后扩张。记录所用器械、球囊预扩张压力及有无球囊残余狭窄、支架释放压力及有无残余狭窄、球囊高压后扩张的压力及有无残余狭窄。

1.3 64层螺旋CT检查方法 采用美国通用电气公司的Lightspeed 64层螺旋CT机。对于静息心率＞70次/min者，检查前30 min口服25～100 mg倍他乐克控制心率至＜70次/min，口服硝酸甘油0.5 mg。使用高压注射器，根据患者体重，经上肢远端静脉或肘正中静脉注入碘普罗胺（370 mgI/ml）55～75 ml，流率 4.5～5.0 m l/s。选取主动脉根部为感兴趣区，注射对比剂同时对感兴趣区域CT值进行跟踪监测，CT峰值达到130～150 HU后，启动正式扫描，平均触发时间18～24 s。扫描参数根据患者体重不同，120～135 kV、350～450mA；准直宽度 32mm，层厚0.625 mm，螺距0.18～0.20，X线管旋转速度0.4 s/周，矩阵 512×512，视野（FOV）（180×180）mm～（220×220）mm。

1.4 冠状动脉CT成像分析 介入治疗完成后，由两位对介入治疗不知情的放射学专家对患者的CTA进行再分析，包括斑块的性质、斑块的CT值、长轴钙化长度、横断面最大钙化面积。

1.5 冠状动脉图像的处理 扫描结束后，应用多扇区重建和回顾性心电门控技术，采用心室舒张中末期时相重建图像。如果所获得的图像质量不佳，则需采用其他心动周期时相重建。将重建后的图像数据传输至工作站，应用后处理软件进行三维重组，获取三维容积再现（VR）、曲面重组（CPR）和最大密度投影（MIP）图像。选择所要分析的斑块病灶，得出病变位置的截面图像及相应的定量、定性数据资料。根据CT图像判断钙化。

因点状钙化灶本身不对冠状动脉管腔狭窄构成影响，故不予以分析。转动曲面重组长轴位图像使钙化灶位于管腔的切线位上，观察该位置上钙化灶的形态，测量钙化长度。通过曲面重组短轴位图像分析造成冠状动脉狭窄最重处的冠状动脉钙化形态，测量其面积。

1.6 测量斑块的CT值 根据支架段病变长度的不同，沿斑块长轴方向选择4～16个区域进行CT值测量，感兴趣区包括斑块的60%，测量并记录CT值后，判断斑块性质，记录最大和最小CT值。为获得最佳图像，将窗宽设置为600～900 HU，窗位设置为 40～250 HU。

1.7 斑块评估 参照Schroeder等[1]和Leber等[2]的研究结果，根据病变CT值的差异来分析评估斑块的性质和类型。本研究设定的斑块内成分所对应的CT值标准为：脂质成分，-20～49 HU；纤维成分，50～189 HU；钙化，350 HU以上。斑块分类：①软斑块：斑块内脂质成分含量＞50%；②纤维斑块：斑块内纤维成分含量＞50%；③钙化斑块：斑块内钙化成分含量＞50%；④混合斑块：同时含有2种或2种以上成分，主要是钙化灶合并上述两种成分。

1.8 统计学方法 计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，采用Logistic多元回归进行多因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

入选42例患者，最大年龄79岁。患者一般情况见表1。介入治疗43个病变，置入44枚支架，支架长度14～36 mm，均操作成功。15枚支架常规压力释放后有残余狭窄，分布为前降支10枚、回旋支2枚、右冠脉2枚、第一对角支1枚，全部给予高压后扩张，之后仍有3枚支架有残余狭窄。

病变的多排CT分析显示软斑块14个、混合斑块29个。18个病变有钙化，占40.9%。所有钙化病灶为点状或条块状，所有钙化病灶横断面弧度小于180度。

支架治疗的病变分布见表2。CAG显示其中1个病变狭窄程度90%，其余42个病变的狭窄程度为70%～80%。无成角，未见钙化。

A组与B组比较见表3、表4和表5。多因素Logistic回归分析显示，在校正了年龄、高血压、糖尿病、混合斑块、钙化面积与钙化长度后，斑块的最大CT值两组间差异具有统计学意义（OR=1.007，P=0.003）。回归方程为y=-3.833+0.007X。X表示斑块的最大CT值。根据回归方程计算可得，当斑块的最大CT值为648～676时，支架出现残余狭窄的概率为70%～90%。

表1 一般临床资料（±s）

表1 一般临床资料（±s）

例数 年龄（岁） 男性（%） 近期心梗（%） 不稳定型心绞痛（%） 糖尿病（%） 高血压（%） 左室射血分数（%）42 41～79（61±10） 81.8 13.6 86.4 27.3 47.7 68.7±7.0

表2 支架治疗的病变分布

表3 两组临床情况比较（±s）

表3 两组临床情况比较（±s）

组别 支架数 年龄（岁） 男性（%） 糖尿病（%） 高血压（%）A 组 15 60.7±11.0 73.3 40.0 46.7 B 组 29 61.7±9.7 86.2 21.4 48.3

表4 两组介入操作分析（±s）

表4 两组介入操作分析（±s）

组别 介入距CT检查日期支架释放压力（atm）A 组 11.9±9.1 3.2±0.4 24.8±6.5 11.9±2.1 B 组 8.4±6.9 3.2±0.5 21.3±6.4 12.1±3.0支架直径（mm）支架长度（mm）

表5 两组的斑块CT分析（±s）

表5 两组的斑块CT分析（±s）

注：与 B 组比较，t=4.438，a P＜0.01

组别斑块最小CT值（HU）斑块最大CT值（HU）斑块最大钙化面积（mm2）斑块钙化长度（mm）混合斑块（%）A 组 64.5±61.3 618.3±194.7a 3.4±1.4 5.7±3.7 58.6 B 组 55.0±26.2 325.5±211.0 2.7±0.9 4.4±1.5 41.4

3 讨论

既往的研究证实，与经球囊导管预扩张后行冠脉内支架置入术相比，直接冠脉内支架置入术费用降低，造影剂用量减少，手术操作和X线照射时间缩短。直接冠脉内支架置入术在经选择的病变和病例中安全可行[3]。对于药物洗脱支架可能降低再狭窄率[4-6]，这些结论基于有创冠脉造影指导下的直接冠脉内支架术。有创冠脉造影显示的是血管腔，不能提供斑块成分方面的信息，遇到钙化、纤维化程度重的坚硬病变，可能导致支架不能通过、支架脱载和支架释放不完全。而过高压扩张可能损坏支架及药物涂层，甚至造成冠状动脉破裂。多排CT冠脉成像可以分析冠脉斑块的性质，对冠脉钙化显影敏感[2,7,8]，有助于改进支架置入操作。本研究的单因素和多因素统计分析均显示，斑块的最大CT值对支架的释放有影响，斑块CT值较大者，常规压力释放支架可有残余狭窄出现，部分经高压后扩张仍有残余狭窄存在。提示对此类病变进行直接支架术应谨慎。

既往的研究显示，对于冠脉造影显示有冠脉钙化的患者，应避免行直接支架置入术[6]。本研究入选患者均无冠脉造影可见的冠脉钙化，但在CTA上有18个病变有钙化，占40.9%。单因素和多因素统计分析均显示，在本研究中这些钙化对直接置入支架术无影响。这与本研究入选患者冠脉钙化程度轻有关。本组病例的钙化面积小，弧度小于180度，提示当冠脉造影无冠脉钙化所见，冠脉CTA所示钙化可能对支架的释放无影响。

本研究是一个初步的临床观察，入选患者较少，所得结果还需大样本的研究验证。

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Study of the value of coronary artery plaque analysis by 64 slice CT coronary angiography for direct coronary artery stenting in coronary artery disease

GAO Ying-chun＊，ZHANG Xiao-qing，YANG Shu，et al.＊Department of Cardiology，Inner Mongolia People′s Hospital，Huhhot 010017，China

GAO Ying-chun，E-mail：gaodaifu001@aliyun.com

Objective To explore the value of analysis of coronary artery plaque by 64 slice CT coronary angiography for guiding of coronary artery stenting.Methods 42 consecutive patients undergone 64 slice CT coronary angiography and treated with direct coronary artery stenting were enrolled.44 stents were implanted.The patients were divided into two groups according whether the ramnant stenosis existed（underexpansion and non-underexpansion group） after stent expansion.Lesion composition，CT value，length and maximal area of calcium were compared between the two groups.Results The maximal CT value was larger in patients with stent underexpansion than in those without stent underexpansion.When the CT value was 648-676，calculated by Logistic regression model,the probability of stent underexpansion was 70%-90%.Conclusion This study suggests that the stent underexpansion after direct stenting relate to the maximal CT value of lesion，and it should be careful to use the strategy of direct stenting to the lesions with overly large CT value.

Multi-slice CT；Coronary artery disease；Direct coronary artery stenting

内蒙古自治区科技厅人口健康科技支撑项目（项目编号：20080502）

010017 呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院心内科（高迎春、胡晓辉、田志强、赵平、韩雅君），CT室（张晓琴、杨署）

高迎春，E-mail：gaodaifu001@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.006

R541.4

A

1672-5301（2014）02-0112－04

2013-11-18）