全髋关节置换术切口不引流的临床应用及效果观察

鲁娟等

[摘要] 目的 比较全髋关节置换术后切口放置引流管与不放置引流管对患者康复疗效的影响。 方法 选取我院收治的股骨头无菌性坏死及单侧新鲜股骨颈骨折患者102例，按入院时间分为术后不引流A组50例和术后引流B组52例。两组均为初次行单侧全髋关节置换术，对两组患者的护理情况进行回顾性分析。 结果 两组术后退热时间、输血人数、术后下地时间比较，差异无统计学意义（P=0.062；P=0.541；P=0.143）；A组出现术后并发症3例，B组出现术后并发症7例；两组术后髋关节功能Harris评分、护理工作量比较有明显差异（P=0.021；P=0.035）；两组总的并发症发生率差异有统计学意义（χ2=1.460，P=0.027）。 结论 与传统切口引流相比，初次全髋关节置换术后不放置引流管可减少术后卧床并发症的发生，减少护理工作量，加速髋关节功能活动的恢复，值得临床推广。

[关键词] 全髋关节置换术；闭式负压引流；初次；并发症

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0124-03

[Abstract] Objective To compare the effect of rehabilitation after total hip replacement between patients with incision drainage tube placement and patients without drainage tube placement. Methods A total of 102 patients with aseptic necrosis of femoral head or fresh femoral neck fracture were selected in the research. According to admission time， they were divided into two groups， 50 cases with incision drainage tube placement as group A and 52 cases with no postoperative drainage as group B. All patients in two groups received unilateral total hip replacement for the first time， nursing in two groups were analyzed retrospectively. Results There was no statistically significant difference in regression time of fever after surgery， the number of blood transfusion， first mobile time after surgery （P=0.062， P=0.541， P=0.143）. 3 cases of postoperative complications happened in group A， while 7 cases in group B. There was obvious difference in postoperative hip function Harris score， nursing workload between two groups （P=0.021， P=0.035）. The incidence of complications between the two groups was statistically significant （χ2=1.460， P=0.027）. Conclusion Compared with the traditional incision drainage， no drainage tube placement after primary total hip replacement may reduce postoperative complications of the bed， reduce nursing workload， and may help hip function recovery. It is worth promoting clinically.

[Key words] Total hip arthroplasty； Closed suction drainage； First； Complications

临床上多数骨科医师将闭式负压引流（closed suction drainage，CSD）作为关节置换术后的常规处置，但实际上，对初次全髋关节置换后是否放置引流管还有争议，在另一些学者的研究中，CSD 上述优点缺乏确切的临床证据，而且术后过多、过快的引流反而增加术后失血量及输血需求[1，2]，对患者的身心产生负面影响，影响其早期功能锻炼，所以提出在初次非复杂关节置换手术后不常规应用CSD 观点。近年来，随着微创理念的深入人心和外科各领域微创技术的飞速发展，微创关节置换也已成为骨科的热点，微创全髋关节置换术具有手术切口小、失血少、患者住院时间短和恢复快等临床特点，随着微创小切口髋关节置换技术在我院骨科的推广，我科于2013年1～8月对50例初次行全髋关节置换术后切口不放置引流管、改行创口绑带加压包扎止血，观察其对人工髋关节置换术后康复疗效的影响，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1～8月在我院行单侧全髋置换术后不引流50例为不引流A组，其中男24例，女26例，年龄54～94岁；通过本院病案查询系统调取2012年4～12月在我院行单侧全髋置换术后引流52例为引流B组，其中男22例，女30例，年龄51～91岁，两组病例纳入、排除标准相同，对两组患者的护理情况进行回顾性分析。两组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。endprint

1.2诊断标准

各种疾病具体标准参见胥少汀等[3]编著的第3版《实用骨科学》。

1.3纳入标准

①意识清楚、无沟通障碍的患者。②初次进行单侧全髋关节置换者。③血压维持稳定、无糖尿病及出凝血疾病等内科合并症。④原发病为股骨头无菌性坏死及新鲜股骨颈骨折患者。⑤纳入患者对实验均知情同意，实验符合医学伦理学标准。

1.4排除标准

①合并严重心脑血管疾病、严重贫血、糖尿病、低蛋白血症等影响愈合的因素，并有凝血系统疾病障碍的患者。②髋关节翻修（二次或多次手术患者）。③长期服用抗凝药或阿司匹林药物相关病史。④合并出血倾向性疾病。

1.5手术方法

两组患者均由同一手术组完成，积极完善各项术前准备，术前1/2 h常规使用第二代抗生素治疗。术中遵循微创手术原则，两组患者均采用硬膜外阻滞麻醉，经髋关节后外侧入路，彻底止血，A组使用绑带加压包扎创口来代替传统的置管引流[4]，B组常规留置创口引流管，24～48 h后拔除，两组均用可吸收线缝合切口，并采用自控式静脉或硬膜外镇痛泵维持≤50 h，并留置尿管。

1.6术后护理

①遵医嘱用药 两组患者术后第24小时均开始应用拜瑞妥片（10 mg，po，qd，14 d）抗凝治疗及双下肢气压泵治疗（7 d，30 mim，bid）。两组患者均于术后统一使用哌拉西林钠他唑巴坦钠（2.5 g，bid，3 d）以抗感染治疗。②创口护理 A组术后24 h内创口局部冰敷，密切观察创口渗血及局部肿胀情况，渗血多时及时通知医生给予换药；B组观察引流管道是否在位通畅、引流量及创口辅料、局部肿胀情况。③术后功能锻炼 A组在患者生命体征平稳前提下第1天即开始在医生、护士协助下进行首次下地活动，进行积极、全方位功能康复训练；B组术后2 d卧床，利用床上拉手做引体向上运动及踝关节屈伸和股四头肌等长舒缩运动，于24～48 h或者24 h引流量<50 mL时拔除创口引流管，在患者生命体征平稳前提下术后第3天即可在护士及医生协助下进行首次下地活动。

1.7观察指标

比较两组术后退热时间、输血人数、术后下地时间、髋关节活动改善程度、术后并发症的发生率和所需护理工作量。①监测患者术后体温，每日3次。体温超过38℃即表示患者体温升高，记录每例患者体温持续48 h体温小于37.5℃的时间。②术后监测生命体征，如发现患者面色苍白有明显失血症状，则随时监测血红蛋白，低于80 g/L 者予以输血。输全血或血浆，或两种血制品均输入者记为1例，每例患者最多记数1次，分别记录两组中输血的人数。③记录患者术后第一次准确下地时间。④严密观察髋关节置换术后假体松动、脱位及深静脉血栓形成等并发症的发生。对患者术后下地时间及住院时间进行比较，观察患者切口有无血肿形成。⑤所需护理工作量：护理工作量按直接护理手术切口所需实际时间计算，包括术后观察创口敷料、局部肿胀程度、肢体感觉活动、创口引流管是否通畅在位、观察引流量及性质、更换引流袋所需时间，以分钟为单位。由每班护士记录每次护理手术切口所用时间，直到拔除引流管，统计患者因护理手术切口所需时间之和。比较两组患者平均所需护理时间。⑥关节活动改善活动度：与入院时、置换后第5天记录患者的髋关节Harris评分结果，计算两者的差值；须在患者无自主疼痛或微痛情况下进行Harris评分。

1.8统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 全髋关节置换术后不放置引流管的意义

3.1.1防止患者对术后放置引流管的心理压力 本研究中放置引流组患者切口内放置普通引流管，引流管远端接普通无菌引流袋固定于床缘，进行自然低位引流。24～48 h内或者24 h引流血液<50 mL时拔除创口引流管。引流装置及引出血液的存在，会增加患者的心理压力，担心引流管脱出及引流血量的增加，不利于配合早期床上功能锻炼，而不放置引流管组则无这方面的心理压力，能更好地接受早期功能锻炼，促进患者康复。

3.1.2不放置引流管可减轻护理工作量和降低患者医疗费用 本次研究结果显示，A、B两组在术后关节活动度改善情况及护理工作量上有统计学差异（P=0.021；P=0.035）。护士无需进行管道护理，患者无需承担放置引流管及术后引流管道护理所需的费用。术后未放置引流管，医护人员在观察创口局部情况时所花费的时间就减少，从而可增加医患互动沟通时间，有利于医护人员更好地进行健康宣教，促进医患和睦。

3.1.3在预防术后下肢深静脉血栓（DVT）方面的意义 国外调查表明[6]，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，并有可能发生严重的肺栓塞。故预防 DVT非常重要。在本次研究中，髋关节置换术后放置引流组术后发生深静脉血栓1例，不放置引流管组没有发生深静脉血栓。对于未放置引流装置的患者，于术后麻醉作用消失后，即可以采取物理治疗的方法预防DVT。术后第1天即可在医护人员协助下进行首次下床活动，使患者具备良好、积极的心理状态，达到更好的医护配合，促进患者功能康复，也进一步预防因卧床时间长出现的一系列并发症，如便秘、肺部感染、下肢深静脉血栓。

3.2 全髋关节置换术后传统放置引流管的弊端

有报道研究已证实关节置换手术应用CSD可显著增加术后显性失血量及输血需求[7-10]。这可能与CSD导致伤口内的血肿填塞作用消失、伤口内压力下降及负压引流下微循环后负压荷进一步减低致使血流速度快、微血管扩张有关，从而增加显性失血量[11]。传统的切口周围放置引流管使患者的出血量增多，而且不能明显减少血肿的发生，放置引流管后，尽管排出了积血，但是引流管及引流口的存在可能成为细菌侵入的通道，放置引流管有可能引起患者置换后贫血加重，增加引流管被缝住的机会，而且已有报道称不放置引流管实际上并不增加血肿形成的机会[11]。endprint

3.3全髋关节置换术后不放置引流伤口的处理

Johansson等[12]已提出THA术后系统使用加压包扎来代替传统的置管引流，在国外已被广泛运用。A组采用微创技术，减小手术切口，术中彻底吸净腔内积血、电凝止血，术后均采用加压包扎止血，有利于术后进一步缩小死腔，从而减少血肿的发生率，对于软组织松弛的高龄患者尤为有益。术后保持伤口干洁，及时更换血污敷料。术后24 h内创口局部冰敷，24 h后给予双下肢气压泵及抗凝药物的联合治疗，以促进血液循环，利于伤口血肿吸收，预防伤口感染。本研究所有病例均无术后深部或浅表感染的迹象。

根据本系统评价的结果表明，初次全髋关节置换术后不放置切口引流管能缩短下地时间，减少因卧床出现的便秘、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，加快肢体功能恢复，提高患者的生活质量，值得进一步推广。但本文研究对病例选择狭窄的手术医师的技术水平要求高的对患者远期康复未进行追踪调查，不能对患者远期是否出现切口深部感染、血肿肌化性肌炎等做出数据调查，要得出更可靠的结论，尚需更多大样本、长期随访、使用统一结局评价指标来增加证据的强度。

[参考文献]

[1] Patel VP，Walsh M，Sehgal B，et al. Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2007，89（1）：33-38.

[2] Dora C，von Campe A，Mengiardi B，et al. Simplified wound care and earlier wound recovery without close suction drainage in elective hip arthroplasty. A prospective randomized trial in 100 operations[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：919-923.

[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：14-15.

[4] 孙剑伟，孙建辉，张春才，等. 加压包扎与负压引流对全髋关节置换术后失血量及血肿形成影响的比较[J]. 临床骨科杂志，2008，11（1）：62-64.

[5] 卢世璧，主译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001：387.

[6] 田洁. 骨科大手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理体会[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，3（13）：37-38.

[7] 陶坤，吴海山，吴宇黎，等. 闭式引流在全膝关节置换术中的作用评价[J]. 中华外科杂志，2006，55（16）：1111-1114.

[8] Widman J，Jacobsson H，Larsson SA，et al. No effect of drains on the postoperative hematioma volume in hip replacement surgery：A randomized study using scintigraphy[J]. Acta Ortop Scand，2002，73（6）：625-629.

[9] González Della Valle A，Slullitel G，Vestri R，et al. No need for routine closed suction drainage in elective arthronplasty of the hip. A prospective randomized trial in 104 operations[J]. Acta Orthop Scand，2004，75（1）：30-33.

[10] Walmsley PJ，Kelly MB，Hill RM，et al. A prospective，randomized，controlled trial of the use of drains in total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg（Br），2005，87（12）：1397-1401.

[11] 李靖，陈绍宗，李学拥，等. 封闭负压引流技术的创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J]. 现代康复，2000，4（24）：1848-1849.

[12] Johansson T，Engquist M，Pettersson L. Blood loss after total hip repfacement. A prospective randomized study between wound compression and drainage[J]. J Arthroplasty，2005，20（9）：967-971.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

3.3全髋关节置换术后不放置引流伤口的处理

Johansson等[12]已提出THA术后系统使用加压包扎来代替传统的置管引流，在国外已被广泛运用。A组采用微创技术，减小手术切口，术中彻底吸净腔内积血、电凝止血，术后均采用加压包扎止血，有利于术后进一步缩小死腔，从而减少血肿的发生率，对于软组织松弛的高龄患者尤为有益。术后保持伤口干洁，及时更换血污敷料。术后24 h内创口局部冰敷，24 h后给予双下肢气压泵及抗凝药物的联合治疗，以促进血液循环，利于伤口血肿吸收，预防伤口感染。本研究所有病例均无术后深部或浅表感染的迹象。

根据本系统评价的结果表明，初次全髋关节置换术后不放置切口引流管能缩短下地时间，减少因卧床出现的便秘、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，加快肢体功能恢复，提高患者的生活质量，值得进一步推广。但本文研究对病例选择狭窄的手术医师的技术水平要求高的对患者远期康复未进行追踪调查，不能对患者远期是否出现切口深部感染、血肿肌化性肌炎等做出数据调查，要得出更可靠的结论，尚需更多大样本、长期随访、使用统一结局评价指标来增加证据的强度。

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[12] Johansson T，Engquist M，Pettersson L. Blood loss after total hip repfacement. A prospective randomized study between wound compression and drainage[J]. J Arthroplasty，2005，20（9）：967-971.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

3.3全髋关节置换术后不放置引流伤口的处理

Johansson等[12]已提出THA术后系统使用加压包扎来代替传统的置管引流，在国外已被广泛运用。A组采用微创技术，减小手术切口，术中彻底吸净腔内积血、电凝止血，术后均采用加压包扎止血，有利于术后进一步缩小死腔，从而减少血肿的发生率，对于软组织松弛的高龄患者尤为有益。术后保持伤口干洁，及时更换血污敷料。术后24 h内创口局部冰敷，24 h后给予双下肢气压泵及抗凝药物的联合治疗，以促进血液循环，利于伤口血肿吸收，预防伤口感染。本研究所有病例均无术后深部或浅表感染的迹象。

根据本系统评价的结果表明，初次全髋关节置换术后不放置切口引流管能缩短下地时间，减少因卧床出现的便秘、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，加快肢体功能恢复，提高患者的生活质量，值得进一步推广。但本文研究对病例选择狭窄的手术医师的技术水平要求高的对患者远期康复未进行追踪调查，不能对患者远期是否出现切口深部感染、血肿肌化性肌炎等做出数据调查，要得出更可靠的结论，尚需更多大样本、长期随访、使用统一结局评价指标来增加证据的强度。

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[8] Widman J，Jacobsson H，Larsson SA，et al. No effect of drains on the postoperative hematioma volume in hip replacement surgery：A randomized study using scintigraphy[J]. Acta Ortop Scand，2002，73（6）：625-629.

[9] González Della Valle A，Slullitel G，Vestri R，et al. No need for routine closed suction drainage in elective arthronplasty of the hip. A prospective randomized trial in 104 operations[J]. Acta Orthop Scand，2004，75（1）：30-33.

[10] Walmsley PJ，Kelly MB，Hill RM，et al. A prospective，randomized，controlled trial of the use of drains in total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg（Br），2005，87（12）：1397-1401.

[11] 李靖，陈绍宗，李学拥，等. 封闭负压引流技术的创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J]. 现代康复，2000，4（24）：1848-1849.

[12] Johansson T，Engquist M，Pettersson L. Blood loss after total hip repfacement. A prospective randomized study between wound compression and drainage[J]. J Arthroplasty，2005，20（9）：967-971.

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