覆膜支架在创伤性股动脉假性动脉瘤治疗中的临床应用价值

陕西省宝鸡市人民医院介入科（宝鸡721001）

冯建新 何建平 高万河 蒋 俊 李俊杰 杨 勇 韩 雪 徐 健△

外周假性动脉瘤是由于血管壁损伤后血液外溢至受损动脉旁形成的囊性病变，假性动脉瘤缺乏完整动脉壁，瘤壁可由动脉外膜或包含部份中膜成份构成，或仅由血管周围组织及纤维性成分构成，由于瘤腔与动脉相通，其内压力较高，存在较大的破裂风险［1］。近年随着血管腔内治疗技术发展，特别是覆膜支架的应用，使覆膜支架植入术成为该类患者的首选治疗方案［1，2］。我科2010年1月至2014年5月采用覆膜支架治疗创伤性股动脉假性动脉瘤32例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组32例，男25例，女7例，年龄23～48岁。其中29例为吸毒人员多次自行穿刺股动脉注射毒品所致，且均因发生了假性动脉瘤破裂出血，加压包扎后来我院就诊，3例为医源性股动脉穿刺术形成假性动脉瘤。术前所有患者均行下肢动脉CT血管成像（CTA）及腹股沟区B超检查明确诊断。

2 临床表现及影像学检查 本组病例中，3例医源性股动脉假性动脉瘤患者均曾行股动脉穿刺操作，29例吸毒患者均自述曾多次穿刺股动脉。查体可见腹股沟区搏动性包块，听诊有血管杂音，足背动脉搏动减弱或无法触及。吸毒患者中大部分伴有皮肤红肿，患侧腹股沟区皮肤坚韧并可见色素沉着，多数患者合并乙肝、丙肝、梅毒及HIV等感染性疾病，吸毒患者均在就诊前发生了包块破溃并大出血。双下肢动脉CTA提示股动脉假性动脉瘤，破口多位于股深动脉开口上方，假性动脉瘤呈类圆形，没有明显的瘤颈，相应部位股动脉受压变细，13例患者可见瘤腔内血栓形成。1例患者合并股动脉—股静脉瘘。B超可显示假性动脉瘤瘤腔及股动脉破口大小，5例患者可见周围软组织内气体影，考虑产气菌感染。所有患者均测量踝／肱指数（Ankle／Brachial index，ABI）。

3 治疗方法 术前给予对症支持治疗稳定生命体征，术中给予心电监护，维持静脉通路。使用我科室西门子Artis dBA及双平板血管造影机，常规取仰卧位，采用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，用Cobra导管送入患侧髂总或髂外动脉行选择性造影，了解假性动脉瘤破口部位、瘤体大小、相应部位股动脉受压程度及假性动脉瘤以远股浅动脉显影情况。用导管校正后测量近端股动脉直径，以此为标准选择合适的覆膜支架。多角度行股动脉造影，选择合适的角度，在透视路图引导下将导丝及导管送入破口以远的股浅动脉，沿导管送入260cm超滑交换导丝，支架植入前给予全身肝素化（70U／kg），交换送入9F动脉鞘及自膨式血管覆膜支架系统，准确定位后，释放支架，再次行患侧股动脉血管造影，如仍有少量造影剂进入假性动脉瘤瘤腔可应用与支架同等直径的球囊导管扩张支架近端。造影确认瘤腔不再显影后使用外周血管闭合器封闭穿刺点，测ABI并嘱患者卧床24h，术后给予抗凝治疗。

结 果

本组32例患者均成功完成覆膜支架植入术，16例植入覆膜支架后仍可见少量造影剂进入瘤腔，应用相应直径球囊扩张支架近端。所有手术结束前造影均可见假性动脉瘤瘤腔消失，股动脉通畅，下肢血供恢复（附图A）。术后患者疼痛明显减轻，腹股沟区包块搏动性消失，即刻听诊，血管杂音消失，术前有假性动脉瘤破例出血的患者拆除绷带，未见活动性出血。1例患者术后1d支架内血栓形成，经留置导管尿激酶溶栓治疗后造影显示血栓消失，支架内血流通畅。所有患者术后1月、3月复查血凝全套及下肢血管CTA，假性动脉瘤均消失，载瘤动脉通畅，下肢无血运障碍（附图B）。患处创面经换药或外科处理后痊愈，5例创面皮肤缺损较大患者行皮瓣移植后痊愈。长期随访，所有支架置入病例支架血流通畅，无支架断裂及严重狭窄或者闭塞发生。

附表 覆膜支架植入术前及术后临床症状比较

附图 术后造影结果（A：支架植入后瘤腔消失，股动脉通畅；B：3个月后CTA复查显示股动脉通畅，下肢血运良好）

讨 论

随着CTA、MRA等无创血管检查技术的广泛应用，临床已不再依赖血管造影来诊断假性动脉瘤［3］，可结合病史及临床表现可做出准确诊断。本组患者全部经过B超检查提示为假性动脉瘤或者其破裂，并通过CTA检查做出准确诊断。

假性动脉瘤有破裂出血量大，危及生命，除此之外还存在自发性血管形成、感染等风险，均可造成严重后果［4］。因此治疗原则要把抢救生命放在第一位，其次尽可能的保留肢体及功能。传统血管外科修补血管破口及采用人工血管旁路手术，创伤大，出血多，且本组患者腹股沟处反复注射合并细菌感染，是血管外科手术的禁忌证。与外科手术相比，腔内覆膜支架介入治疗具有创伤性小，疗效佳，术后恢复快，术后无致残及费用低等优点，股动脉假性动脉瘤的治疗要保证下肢的血供，保留股动脉就至关重要，覆膜支架的植入在保证载瘤动脉通畅的同时将假性动脉瘤瘤腔隔绝于动脉系统之外，尤其适用于急性大血管破裂出血者［5］。

本组有29例为吸毒人员，吸毒史5～20年。由于反复注射导致外周小静脉血管受损，粗大的股动脉注射相对方便，患者毒瘾发作时或者神智欠清、或者焦虑烦躁，无论是自己注射还是互相注射均容易导致股动脉针刺伤，有的患者股动脉已经形成小的假性动脉瘤，并有相当长的病史，因在毒品注射时不小心将假性动脉瘤刺破而就诊。所有患者均不愿意提及详细的病史及病程。针对这种特定的病人群首先要求接诊医生及术者对患者进行心理疏导，同时与家属做充分沟通，取得家属的信任与理解。吸毒患者长期注射双侧股静脉，腹股沟区可见注射穿刺痕，皮肤坚韧，皮下瘢痕质地硬，股动脉搏动弥散，股动脉穿刺进针及送入动脉鞘时阻力较大，要求术者具备较丰富的经验才能穿刺置管成功。B超引导下穿刺股动脉可提高穿刺成功率。

覆膜支架贴壁性能良好，在以往的临床工作中多用于治疗颈动脉、内脏动脉等动脉瘤及假性动脉瘤，目前临床上TIPS术中血流隧道的建立也常应用覆膜支架［6，7］，但与裸支架相比顺应性较差，通过髂总动脉夹角困难，术中应选用支撑力强的交换导丝以便于支架输送到位。覆膜支架的直径应与破口近端股动脉的直径相同或大1mm，支架释放时应准确定位，尽量使股动脉破口位于支架的中央，以避免支架不能完全覆盖破口。根据笔者治疗下肢缺血性疾病的临床经验，股深动脉在下肢的动脉血供中发挥着一定的作用，所以支架释放时如条件允许，尽量避免覆盖股深动脉开口。理论上讲，腹股沟区的支架存在断裂的风险，所以选择支架的直径在保证治疗效果的前提下，长度应尽量短，以减小对髋关节活动的影响，同时也可降低支架内血栓形成的风险。部分患者支架释放后造影，在覆膜支架完全覆盖股动脉破口的情况下仍可见造影剂外溢，考虑是支架没有完全贴壁造成，使用与支架同直径球囊后扩可解决这一问题。

总之，笔者认为血管内支架技术治疗股动脉创伤性假性动脉瘤，安全可靠，创伤小，并发症少，应该视为一种首选的安全有效的治疗方法。

［1］ Etezadi V，Gandhi RT，Benenati JF，etal．Endovaseular treatment of visceral and renal artery aneurysms［J］．J Vasc Interv Radiol，2011，22（9）：1246-1253．

［2］ Saad NE，Saad WE，Davies MG，etal．Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management［J］．Radiographics，2005，25（suppl 1）：S173-S189．

［3］ Zhagn YJ，Chen WJ，Zhang Y，etal．Diagnostic value of CTA and MRA in intracranial traumatic aneurysms［J］．Chin J Traumatol，2007，10：29-33．

［4］ Raghavan A，Wong CK，Lam A，etal．Spontaneous occlusion of posttraumatic splenic pseudoaneurysm ：Report of two cases in children［J］．Pediatr Radiol，2004，34：355-357．

［5］ 方 淳，俞炬明，李明华，等．覆膜支架在周围血管病变中的应用［J］．介入放射学杂志，2007，16（5）：594-597．

［6］ 李 生，李宝民．创伤性颅内段颈内动脉假性动脉瘤的血管内治疗［J］．军医进修学院学报，2006，27（2）：96-97．

［7］ Cura M，Cura A，Sufi R，etal．Causes of TIPS dysfunction［J］．A JR，2008，191：1751-1757．