老年急性梗阻性化脓性胆管炎120例不同术式治疗及预后分析

咸阳核工业215医院肝胆外科（咸阳712000） 张 毅 宋平辉

急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是良性胆道疾病最重要的死亡原因［1］。随着腹腔镜技术的发展，内镜下Oddi括约肌切开术等技术作为治疗胆管炎的微创方法得到了一定程度的应用，而先微创下胆道引流，再行EST胆道取石腹腔镜胆囊切除的方法，有利于改善预后［2］。我院于2010年2月至2013年5月将120例老年急性梗阻性化脓性胆管炎分组采用不同手术治疗方式进行治疗，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择在我院住院治疗的急性梗阻性化脓性胆管炎患者120例，入选标准：①符合急性梗

2 治疗方法 治疗组采用先微创下胆道引流，再行EST胆道取石，腹腔镜胆囊切除的治疗方法进行治疗。先实行过渡引流，内镜下直接行鼻胆管引流术，根据造影结果，将鼻胆管放置于梗阻部位的上近端。退出内镜后，自鼻胆管直接抽出胆汁；待病情好转、黄疸消退后再行EST及腹腔镜胆囊切除，术后常规引流与预防感染。对照组患者采用常规开腹胆总管探查术的治疗方法。患者取仰卧位，取右肋缘下斜切口或右上腹旁正中切口，保持切口长度约10．0cm，进腹后常规切除胆囊，用取石钳和取石网篮取尽胆道结石，彻底冲洗，证实胆管通畅、无狭窄、无残余结石后，放置T阻性化脓性胆管炎的诊断标准；②肝内、外胆管无狭窄及新生物；③预计生存期大于3个月；④年龄≥60岁；⑤无手术禁忌证；⑥发病急骤、病情严重；⑦胆汁为脓性；⑧签署知情同意书。排除标准：①排除身体严重并发症与精神疾病；②年龄＜60岁。120例中，男68例，女52例，年龄60～85岁；疾病类型：混合型胆管结石65例，胆总管结石25例，Mirizzi综合征20例，其他10例；病因：结石110例，胆管系统良性肿瘤6例，肝胆管系统恶性肿瘤4例；并发疾病：糖尿病34例，高血压27例，高脂血症33例。根据手术方法的不同与患者的意愿分为治疗组与对照组，每组各60例，两组患者在性别、年龄、疾病类型、病因与并发疾病等方面对比无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。管后缝合关闭胆总管；术后常规引流与预防感染。

3 观察指标

3．1 围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间与术后住院费用等。

3．2 术后并发症：主要为切口感染、切口裂开、肺部感染、腹腔感染、胆道出血、胆道外漏等。

3．3 白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α：两组都在术前2h及48h抽取患者静脉血，检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。检测试剂盒由深圳晶美生物公司提供。

3．4 生存质量情况：采用GIQLI量表进行调查，包括核心症状、躯体症状、日常生活和社会活动、心理情绪状态等四个方面，在出院时进行调查，分数越高，生存质量越高。

4 统计学方法 本研究应用SPSS19．0统计学软件进行统计分析，计量资料以±s表示，对比采用成组t检验、Wilcoxon秩和检验与方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者围手术期指标比较 见表1。两组患者手术时间与住院费用比较无显著性差异（P＞0．05），治疗组患者术中出血量与术后住院时间明显少于对照组（P＜0．05）。

表1 两组围手术期指标对比（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0．05

组 别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d） 住院费用（元）治疗组 60 110．36±18．26 43．15±4．25＊ 7．96±0．25＊13740．15±189．22对照组 60 106．95±13．45 90．00±4．88 15．68±0．44 13346．42±165．88

2 两组患者术后并发症比较 所有患者手术均成功，治疗组术后出现并发症3例，其中胆漏2例，切口感染1例，发生率5．0%；对照组术后出现并发症9例，其中胆漏3例，伤口感染2例，腹腔感染2例，胆道出血1例，切口裂开1例，发生率15．0%。治疗组术后并发症发生率明显少于对照组（P＜0．05）。注：与对照组相比，＊P＜0．05

表2 两组手术前后血清检测指标对比（ng／L，±s）

表2 两组手术前后血清检测指标对比（ng／L，±s）

组 别 n血清IL-6手术前 手术后血清TNF-α手术前 手术后治疗组 60 7．59±4．21 33．94±5．12＊ 14．26±4．36 26．36±4．20＊对照组 60 7．53±7．51 50．42±6．65 14．22±4．23 39．53±4．15

表3 两组患者出院时生存质量评分对比（分，±s）

表3 两组患者出院时生存质量评分对比（分，±s）

注：与对照组相比，＊P＜0．05

组 别 n 核心症状 躯体症状 日常生活和社会活动 心理情绪治疗组 60 68．26±8．12＊ 20．88±4．21＊ 14．36±4．52＊ 18．16±4．28＊对照组 60 60．25±4．85 16．56±5．00 11．25±5．00 14．36±5．00

3 两组患者血清检测指标比较 见表2。两组术前2h血清IL-6和TNF-α值比较无显著性差异（P＞0．05），术后48h血清IL-6和TNF-α值均明显提高（P＜0．05），同时组内与组间比较均有显著性差异 （P＜0．05）。

4 两组患者出院时生存质量评分比较 见表3。出院时经过调查，治疗组的核心症状、躯体症状、日常生活和社会活动、心理情绪状态评分都明显高于对照组 （P＜0．05）。

讨 论

急性梗阻性化脓性胆管炎好发于中老年人，是肝胆管结石和狭窄常见的合并症，是良性胆道疾病死亡的主要原因［3］。急性梗阻性化脓性胆管炎可与肝外梗阻同时存在，也可单独表现为阻塞性化脓性左肝管炎或右肝管炎。其临床主要表现寒战高热、恶心呕吐；腹痛多为持续性胀痛，阻塞部位愈高，腹痛愈轻，甚至无腹痛［4］；缺乏上腹压痛和腹膜刺激征；血中白细胞数显著升高，常伴有肝功能损害。引起胆道梗阻的原因亦是多种多样，不同地区导致疾病的病因亦因地因时而发生改变，其中胆囊结石已成为我国胆石病的重要的临床类型。近年来随着医学的发展，诊断技术的提高，越来越多的肿瘤患者得到确诊［5］。

在急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗中，手术适应证和手术时机的选择直接关系到预后，因此早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。手术治疗的目的以简单有效的解除胆道梗阻，建立通畅胆道引流为原则，手术方法包括胆管切开取石、胆肠吻合术及肝切除等［6］。

传统的开腹手术治疗创伤大，患者术后恢复时间长，住院时间长。随着内镜技术的不断发展，内镜下的治疗已日渐成熟，首先内镜可以清楚判断胆道梗阻原因及病变范围，操作成功率高，创伤小，并发症少［7］。同时随着胆道镜技术的发展，急性梗阻性化脓性胆管炎患者可在胆总管探查术后经T管窦道取石，避免了胆肠吻合及肝切除术后给患者带来的一系列不适症状。本研究采用微创下胆道引流，再行EST及取石的方法，具有手术成功率高、创伤小、痛苦少、住院时间短、治疗费用低、恢复快的特点［8］。胆汁可通过管体与胆总管之间的腔隙引流到十二指肠，也可通过引流管的管腔进入十二指肠，有较好的引流胆汁及降低胆道压力效果。本研究结果显示，两组的手术时间与住院费用比较无显著性差异，治疗组患者术中出血量与术后住院时间明显少于对照组。所有患者手术成功，治疗组术后并发症发生率5．0%，对照组术后并发症发生率15．0%，治疗组的术后并发症发生率明显小于对照组。众所周知，手术可以使机体产生应激反应，其程度与手术创伤的大小密切相关。IL-6是急性创伤诱导机体成纤维细胞、淋巴细胞、单核细胞等产生的主要细胞因子，参与机体的应激和免疫反应。TNF-α是一种主要由单核细胞、巨噬细胞等产生的多肽类细胞因子，可引起多器官组织损伤，会破坏机体的免疫平衡，被认为是应激反应和代谢的重要因子［9］。本研究两组患者术前2h血清IL-6和TNF-α值比较无显著性差异，而术后48h上述值都有明显提高，同时组内与组间比较都有显著性差异。说明治疗组的手术损伤较小是减轻术后应激反应程度的重要因素。当前在人体的生命活动中，与健康有关的生存质量是指不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准的体验。进行生存质量评估，有利于全面了解患者的健康情况，从而改善预后［10］。出院时治疗组患者的核心症状、躯体症状、日常生活和社会活动、心理情绪状态评分都明显高于对照组。总之，老年急性化脓性梗阻性胆管采用微创下胆道引流，再行EST取石腹腔镜胆囊切除的方法更符合微创的要求，从而提高患者的生存质量。

［1］ 谢清贵，郭 仪，杜音林，等．68例老年性急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会［J］．中国现代医学杂志，2009，19（9）：1395-1397．

［2］ Ahmed I，Pradhan C，Beckingham IJ，etal．Is a T-tube necessary after common bile duct exploration［J］．World JSurg，2008，32（7）：1485-1488．

［3］ Liao WC，Huang SP，Wu MS，etal．Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and sphincterotomy for lithotripsy in difficult sphincterotomy［J］．J Clin Gastroenterol，2008，42（3）：295-299．

［4］ 晁志涛，曹月敏，刘常利，等．胆总管置管内引流一期缝合治疗胆管结石16例报告［J］．中国微创外科杂志，2007，7（1）：48-49．

［5］ Karvounis E，Griniatsos J，Arnold J，etal．Why does laparoscopic common bile duct exploration fail［J］．Int Surg，2006，91（2）：90-93．

［6］ 晁志涛，彭彦辉，陈积圣，等．胆总管内置“支撑内引流管"一期缝合微创治疗胆管结石［J］．中国普通外科杂志，2008，17（8）：835-836．

［7］ Chao Z，Yue Z，Tong-Wei C，etal．Microendoscopic discectomy，a less traumatic procedure for lumbar disk hemiation［J］．Chin J Traumatol，2007，10（5）：311-314．

［8］ Van-Der-Zanden EP，Boeckxstaens GE，De-Jonge WJ．The vagus nerve as a modulator of intestinal inflammation［J］．Neurogastroenterol Motil，2009，21（1）：16-17．

［9］ 武阿丽，吴 兵，张亚飞，等．结肠息肉3种内镜治疗方法的疗效对比［J］．陕西医学杂志，2013，42（2）：214-216．

［10］ 徐建庆，徐 勇，雷 磊，等．腹腔镜与常规开腹手术治疗老年人乙状结肠癌及直肠癌的临床对比研究［J］．陕西医学杂志，2013，42（8）：1003-1005．