含不同脂肪乳剂全肠外营养对食管癌患者术后免疫功能的影响

第四军医大学唐都医院胸腔外科（西安710032）

崔 凯 柯昌康 康树宏 赵 芳 倪云峰 王武平＊ 程庆书 张 涛 李小飞

中长链脂肪乳是由50%LCT和50%的中链脂肪乳混合而成的脂肪乳剂，由于低omega-6含量，较多饱和脂肪酸，理论上较长链脂肪乳剂有优势。克林诺由橄榄油和大豆油混合构成，不饱和双键较低，在新生儿、烧伤及重症监护病人营养方面效果较好［1，2］。本研究对比克林诺和中长链脂肪乳剂在食管癌患者中的应用，了解其对术后机体免疫功能的影响。

资料和方法

1 一般资料 自2012年3月至2013年1月共有42例患者纳入研究，均被确定为需接受食管癌根治术的手术病人，按入院先后随机分组，经签署知情同意书，并通过伦理委员会认证，其中试验组22例，男18例，女4例，年龄57．75±7．77岁；对照组20例，男17例，女3例，年龄58．16±8．88岁。两组患者在组织学类型，TNM分期及营养状态评分一致性较好，具有可比性，见表1。

2 营养支持方式 全肠外营养采用等氮、等热卡、等渗透压、等液量配方，两组除脂肪乳剂不同外（A组为橄榄油脂肪乳剂20%克林诺百特 法国；B组使用中长链脂肪乳剂，20%卡路，百特侨光），其余成分均相同。A、B两组均以2个1L的氨基酸葡萄糖（克灵麦，百特）双腔袋来配置液体，液体总量约3L，采用All in one方式经颈内静脉或锁骨下静脉插管输入，1次／d。

3 检测指标 所有进入试验的患者均分别在术前及术后1d，术后8d抽取清晨空腹血样本3份进行检验测各指标。其中免疫球蛋白5项（IgA、IgG、IgM、C3、C4）（4ml不抗凝血）在唐都医院检验科行标准程序检测分析；用于检测淋巴细胞亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）的3ml抗凝血，由上海舜田生物科技有限公司行流式细胞学检测。

4 统计学方法 所有计量资料均采用Mean±SD方式描述，借用SPSS 16．0统计软件建立数据库进行统计分析。组内比较采用配对样本t检验；组间的比较采用两独立样本的t检验；不满足正态分布和方差齐性时采用矫正的t检验或秩和检验；P≤0．05时被认为有统计学差异。

表1 组织学类型，TNM分期及营养状态评分

结 果

术前及术后的免疫指标，见表2、3。

1 两组患者术后第1天的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、CD8＋等较术前1d均有明显下降（P＜0．05）；而术后1d的C3、C4、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋较术前1d无明显变化（P＞0．05）。

2 两组患者术后8d的IgA、IgG、IgM、C3等较术后1d均有明显上升（P＜0．05）；而术后8d的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等较术后1d无明显变化（P＞0．05）。

3 术后8d与术前1d相比，试验组患者的IgA、IgG、IgM、C3、C4均恢复并超过了术前1d的水平，CD8＋未恢复至术前水平，但淋巴细胞及其它指标均已恢复和术前一样；而对照组C3水平恢复超过了术前，IgA、IgM、C4恢复至术前水平，但未超过术前，淋巴细胞、IgG、CD8＋未恢复至术前水平。

表2 两组肠外营养免疫球蛋白5项变化

表3 两组淋巴细胞及其亚群变化

4 两组患者术前1d相关指标和术后1d相比，除IgM指标（P＝0．004）外，其余指标变化无差异；术后8d和术后1d的变化两组间相比，IgG指标有差异，试验组IgG升高更明显（P＝0．028）；术后8d和术前1d的变化两组间相比，试验组IgG IgM均较术前升高更明显（P分别为0．003和0．015）

讨 论

Tashiro T等［3］的研究提示食管癌术后伴随有细胞调节免疫的抑制，而体液免疫指标IgA、IgG、IgM未见明显变化。在本研究中，所有入组的患者在食管癌根治手术后，体液和细胞免疫指标均下降，说明食管癌手术后患者细胞调节免疫和体液调节免疫均受到明显的抑制。手术对机体功能干扰受其创伤程度影响，胃癌手术和结肠癌手术被认为是中等创伤的手术，而食管癌手术则被认为是高度创伤性的手术。我们的数据支持食管癌手术是高度创伤的手术，术后肠外营养对食管癌患者不应带来更大的免疫负担。以大豆油为基础的长链脂肪乳剂因富含过的omega-6多不饱和脂肪酸而会给机体带来不良效应的观点，已被普遍认同［4～6］。本研究中所选用的脂肪乳均是企图替代长链脂肪乳，以降低omega-6多不饱和脂肪酸对机体的不良效应而开发出的脂肪乳剂。大量研究显示，其在提高免疫力方面较长链脂肪乳剂有更为优越的特性［1、2、4、5］，但是含有不同脂肪乳剂的 TPN 对机体的免疫功能的影响研究，目前仍未得出一致的结论。

没有足够的证据清楚的阐明MCT对免疫的影响，但 Gogos CA 等［6］的研究发现在长达的10d的TPN中，含MCT／LCT一组并不影响机体T-细胞亚群和NK细胞的数量。Gelas P等［7］选择免疫功能受到高度抑制的艾滋病人来研究，也发现含MCT／LCT的TPN不会引起淋巴细胞功能异常。本研究中，MCT／LCT组的CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋营养支持后没有改变，和上述研究结果一致。克林诺被认为是免疫中性的脂肪乳，但Cury-Boaventura MF［8］的研究提示橄榄油会促进人体淋巴细胞的凋亡和坏死。Cury-Boaventura MF［9］还研究发现橄榄油为基础的脂肪乳会对健康志愿者的淋巴细胞有低的毒性。值得注意的是，他们的研究时间太短，不足以说明问题。我们在长达7d的TPN后并没有发现克林诺组淋巴细胞及亚群较营养前有明显变化（P＞0．05）。所以我们认为不论含有何种脂肪乳的TPN在食管癌术后7d的肠外营养中并不损害机体细胞介导的免疫。

过去几乎所有研究都集中脂肪乳剂对细胞介导的免疫功能影响方面，最常涉及的参数指标主要包括淋巴细胞及其亚群、中性粒细胞、NK细胞、IL-2、IL-6、TNF等。而最直接反应机体体液免疫功能的免疫球蛋白5项却只有少数几个对比LCT和MCT／LCT的研究中涉及到，而有关橄榄油为基础的脂肪乳尚没有这方面的研究［10、11］。Chen FM 等［10］的研究只提及长链脂肪乳和中长链脂肪乳组对免疫球蛋白和补体C3、C4的影响无差别，而没有分别对不同脂肪乳的TPN对免疫球蛋白和补体的影响进行分析。Gelas P等［11］研究发现艾滋病人用含LCT／MCT的TPN后，仅发现血清IgM水平较基线下降，C3较基线上升。在本研究结果中两组患者术后8d的IgA、IgG、IgM、C3较术后1d的水平均有明显上升，其中克林诺肠外营养组的IgA、IgG、IgM、C3、C4和中长链组的C3水平均恢复并超过了术前的水平，这说明两种不同脂肪乳剂的TPN可明显促进免疫球蛋白和补体等体液免疫指标的恢复。

克林诺和中长链脂肪乳含有不同的脂肪酸成分，可能会对机体的免疫功能产生不同的影响。Wanten G等［12］在脂肪乳剂对中性粒细胞细胞的激活信号Ca2＋运动的影响研究中发现，几种脂肪乳中 MCT的抑制作用最强，而克林诺的抑制作用最弱。Buenestado A等［13］人在探讨脂肪乳剂对人体中性粒细胞各种功能的体外研究和对大鼠白细胞内皮细胞相互作用的体内研究中发现，MCT／LCT减少FMLP诱导的Ca2＋水平和抑制趋化作用并增加氧化猝发，而克林诺则对此没有影响。在体内外克林诺对中性粒细胞功能的干扰要小于长链脂肪乳和中长链脂肪乳。在本研究中，克林诺组IgG术后1d到8d升高比中长链脂肪乳明显；克林诺组IgG、IgM均较术前升高更明显，这说明克林诺可能在免疫恢复促进方面优于中长链脂肪乳。但是这种差异并没有在淋巴细胞亚群有所体现。克林诺可能更有力促进术后体液免疫功能的恢复。

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