类风湿关节炎患者胃粘膜损伤临床分析＊

西安市第五医院西安市风湿病研究所（西安710082） 刘 焕 陈庆平 沈思瑶 李 娟 胡美漪

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以关节组织慢性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。临床治疗需要多种药物长期、联合服用。如此仍难以达到满意疗效，加之多数患者到达风湿科就诊前服药常不规范，几种非甾类止痛药（NSAIDs）、激素类药联用止痛治疗，常见伴有胃痛、返酸等症，严重者出现消化道出血。现将我院收治的RA病人中144例行胃镜检查的临床病例特征进行分析讨论，旨在探讨RA患者可能发生胃肠损害的临床和内镜下特点。

对象与方法

1 研究对象 选择2009年11月至2011年4月在本院胃镜室接受胃镜检查的RA患者，病例均符合1987年美国风湿病学会的RA标准。其中，男18例，女126例，年龄24～73岁，RA病程2月至25年。

2 观察指标及方法 观察指标包括患者的一般情况、既往史、临床症状和内镜下表现。接受胃镜检查前，告知胃镜检查可能存在风险情况，全部患者同意检查。应用OLYMPUS型GIF-V70电子胃镜连续观察内镜下胃粘膜损伤情况。采用的尿素酶快速反应法，阳性结果为HP阳性。

结 果

胃镜下检查患者144例，其中142例患者有服用NSAIDs、慢作用抗风湿药、激素及中药史，一种或多种药物联合使用；NSAIDs主要为肠溶阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬及消炎痛等。从未服药者2例。均无饮酒史。

144例患者中，镜下显示胃及十二指肠有临床意义病变的患者140例，HP阳性131例，未服NSAIDs 2例胃镜检查未见胃粘膜损害表现。所有患者均有不同程度上腹痛、返酸、嗳气、烧心、恶心，无呕血、黑便等消化道出血征象，见附表。

附表 RA患者胃镜下主要表现

讨 论

类风湿关节炎（RA）是一种慢性的自身免疫性疾病，可累及全身关节肿痛、活动受限及关节畸形，严重影响患者的身心健康。RA的关节外并发症主要为心、肺部、肾脏损害及皮下结节等，少部分患者还出现眼炎、肌痛、神经炎等症状，但RA本身引起消化系统损害未见相关报道。本组144例患者中140例出现胃镜下胃、十二指肠粘膜损害表现，发病率高达97．2%，可能与RA病情及服用NSAIDs等多种因素相关。目前RA的治疗指南推荐使用药物包括抗风湿一线药物非甾体消炎药（NSAIDs），二线药物（免疫抑制剂）以及小剂量激素等，使用原则为疾病早期、联合使用。但以上抗风湿类药物对胃肠道均有刺激、损害等明显副作用，造成患者恶心、胃痛等症状，严重者出现胃肠道出血。尤其以NSAIDs对胃肠道粘膜损害明显。NSAIDs致胃肠粘膜损害及出血的机制可能与下列因素有关：抑制环氧化酶的活性，减少粘膜上皮前列腺素的生成；抑制血栓素A2的合成，从而抑制血小板聚集，诱发出血；异常增多的白三烯及自由基对粘膜有毒性作用；削弱胃粘膜屏障，影响上皮细胞的修复功能；减少肝脏凝血酶原的合成等。本研究所观察病例中144例RA患者中，142例均有间断或持续使用NSAIDs病史，通过胃镜观察胃粘膜损害发生率达97．2%，2例未服用NSAIDs胃镜未出现胃肠粘膜损害，提示RA患者中胃粘膜损害与服用非甾体消炎药有关。Cheatum等［1］观察1826例长期服用NSAIDs的患者中，胃、十二指肠损伤达37．1%，低于本研究观察得出的发生率，原因可能是多数患者来自农村，盲目及不正规使用抗风湿用药；基层医院对风湿性疾病认识不够，甚至使用两种NSAIDs合并糖皮质激素大剂量、长时间服用，并且往往不重视胃肠道粘膜保护剂的应用，同时，与我们选取的是有胃肠症状的病例有关。在胃镜下出现病变的140例中，年龄大于50岁共83例，胃粘膜损伤发生率98．8%（82／83），提示 NSAIDs相关性胃肠道损伤随年龄增长而增多，其原因可能是老年人多存在血管硬化、血管弹性差，影响止血。

多篇文献报道提出HP感染是消化性溃疡形成的独立危险因素。刘湘源［2］等报道在RA组中，HP感染者发生消化道溃疡的比例明显高于无HP感染者（分别为33．33%和8%）。RA患者发生消化性溃疡的机率高于其他风湿病患者，其原因在于年龄、长期应用NSAIDs药外，也考虑HP感染的因素，特别是它与其他危险因素的协同作用。艾民［3］报道，HP阳性RA组比HP阴性RA组有更多的胃溃疡，且当HP感染与年龄大于60岁和不间断服NSAIDs三项危险因素同时存在时，相对危险度明显上升，HP可能与NSAIDs具有协同致溃疡作用。本组检查144例RA患者中131例HP阳性，发病率为91%。在服用NSAIDs的RA患者中出现HP阳性患者中，镜下显示出血、糜烂或溃疡发病率37．2%（48／129），说明 HP感染与NSAIDs可能具有协同致消化性溃疡的作用。HP的阳性率明显高于其它研究，可能与采用的尿素酶快速反应法，检查敏感性高有关。以上结果提示对于临床中长期服用NSAIDs的患者，尤其是老年患者，若同时有HP感染，应警惕消化道溃疡的发生，必要时可试行抗HP治疗。胃窦部为HP感染密度较高部位［4］。近年研究发现，HP感染者血清中存在抗胃窦粘膜的自身抗体，提示HP通过分子模拟等机制，产生免疫介导性损伤，参与胃十二指肠损伤的发生。本组RA患者发生的溃疡主要在胃窦部及十二指肠球部，上述部位又正好是HP最常感染和急性或长期用NSAIDs引发胃损伤的好发部位。说明NSAIDs及HP阳性与胃粘膜损伤相关，提示临床中应重视对RA患者合理的抗风湿治疗，避免忽视对胃肠的保护。

［1］ Cheatum DE，Arvanitakis C，Gumpel M ，etal．An endoscopic study of gastroduodenal lesions induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs［J］．Clin Ther，1999，21（6）：992-1003．

［2］ 刘湘源，施桂英．类风湿关节炎患者胃肠损害与幽门螺杆菌感染的相关性研究［J］．中华风湿病学杂志，1999，2（3）：106-110．

［3］ 艾 民．消化性溃疡相关致病因素协同致病性分析［J］．中国老年学杂志，2010，2：177-8．

［4］ 陶 梅，张 沥．环氧化酶-2与胃粘膜病变［J］．陕西医学杂志，2005，34（3）：321．