双侧开颅治疗重型颅脑损伤48例临床研究

陈飞　唐永峰　吴国培

【摘要】 目的 研究双侧开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 48例重型颅脑损伤行双侧开颅术患者为观察组， 42例重型颅脑损伤采用传统单侧开颅术患者为对照组， 对比两组患者的临床疗效。结果 观察组并发症发生率低于对照组， 术后随访6个月， 观察组格拉斯哥预后评分（GOS评分）明显高于对照组， 两组并发症发生率及GOS评分比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的有效手术方式之一， 具有较好的临床疗效。

【关键词】 重型颅脑损伤；双侧开颅术；单侧开颅术；临床疗效

重型颅脑损伤因其发病急、病情重， 且伤情复杂， 调查中显示临床死亡率极高， 占62.1%[1]。多年来临床对重度颅脑损伤的手术方法单一， 对于重型颅脑损伤患者， 传统单侧开颅术术后往往由于脑肿胀、脑水肿等继发性损害， 导致术后减压不充分， 昏迷时间延长， 并发症多等， 其治疗效果不容乐观。因此， 本院对2012年1月～2013年12月间48例重型颅脑损伤患者采用同时双侧开颅的方法， 观察其临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月在本院确诊为重型颅脑损伤的患者48例为观察组， 其中男32例， 女16例， 年龄17～71岁， 平均年龄（40.5±1.45）岁。CT示受伤部位：双侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿患者31例， 单侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿合并对侧颞骨骨折患者9例， 弥漫性脑和（或）广泛蛛网膜下腔出血患者8例；除外合并其他系统严重损伤患者。选取2010年1月～2011年12月行单侧开颅术的重型颅脑损伤患者42例为对照组， 其中男26例， 女16例， 年龄16～68岁， 平均年龄（39.1±2.41）岁。两组患者性别、年龄、类型及受伤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组均常规手术前处理， 维持生命体征平稳， 均在急诊全身麻醉下行相关手术。两组术后均严密观察病情， 予营养支持， 预防感染、癫痫、止血、脱水、维持电解质平衡及防治并发症等综合性治疗， 必要时行气管切开术。

1. 2. 1 观察组 采用颞额顶标准大骨瓣开颅行双侧同时去骨瓣减压[2]：至颧弓上耳屏前0.8～1.0 cm处作为切口， 向后方绕过耳廓上方向后上至顶骨结节， 达中线约2～3 cm处， 向前额至发际边缘， 骨窗前达额突处， 向后至耳后， 顶部旁开距矢状窦2.5～3.0 cm， 下与颧弓相平， 咬除蝶骨嵴， 显露前中颅窝底。对侧同样方法行骨瓣减压。术中清除颅内血肿和挫伤失活脑组织。术中若有脑膨出， 予以降压、换气及脱水等处理， 必要时可行额、颞极内减压术。

1. 2. 2 对照组 采用一侧颞额顶标准大骨瓣开颅行去骨瓣减压[3]， 术中处理与观察组相同。

1. 3 疗效评定标准[4] 参照GOS评分：①良好：生活、工作完全恢复正常状态；②中残：生活基本能够自理；③重残：生活不能自理， 需要让家属照顾；④植物人：长期昏迷状态；⑤死亡。总有效率=（良好+中残）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）表示， 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率达77.1%（37/48）， 优于对照组的52.4% （22/42）， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表1。观察组并发症发生率（应激性溃疡18.8%、呼吸道感染70.8%、癫痫4.2%）均小于对照组， 且无脑疝发生， 见表2。

3 讨论

颅脑损伤是一种常见的疾病， 其死亡率显著高于其他系统损伤， 特别是重型颅脑损伤， 其病情危重， 伤情复杂， 选择合适的治疗方法对其预后非常关键。对于具备手术指征的患者， 传统的手术方式单一， 单侧开颅术术中不易发现对侧伤势的变化， 术后复查头颅CT容易延误手术时机， 且术后减压不充分， 患者昏迷时间长， 并发症多， 预后差。因此， 抢救患者时采用更为有效的手术方式对其预后影响较大[5]。

重型颅脑损伤患者伤后颅内压力急剧升高， 既有对冲伤， 也有冲击伤， 甚至颅内多发损伤和出血。传统的单侧去骨瓣减压及血肿清除术， 尽管会立即降低颅内压力， 达到手术目的， 但由于重型颅脑损伤患者伤情复杂， 术前CT提示的情况往往是该时刻的结果， 距离手术开颅相差0.5～1.0 h， 这段时间颅内发生的改变往往会被手术医师忽略。同时， 由于颅内压力的骤然下降， 移位脑组织的复位， 也将会带来一系列病理改变：血管因减压后出现内外压之间的差值增高而导致血管破裂；或颅内压力骤降引起缺血性脑灌注性损伤；或脑血管的牵拉、扭曲、移位等导致脑血管损伤合并脑出血等， 均会导致新的脑损伤形成或新的同侧或对侧脑内或硬膜下出血；加之若患者脑血管功能障碍， 还可引起弥漫性脑肿胀， 甚至急性脑膨出， 危及生命。本文通过对两组病例进行研究， 为弥补传统手术治疗的不足， 采用同时双侧去骨瓣减压及血肿清除术， 术中两侧保持相同的体位和皮瓣， 同时双侧减压， 避免颅内压力差的形成导致脑组织的严重移位和摇摆；能第一时间发现术前脑CT所不能够发现的对侧颅脑情况的变化， 便于术中及时处理， 减少术后迟发性脑出血导致的危害；术后两侧颅内压力平衡， 减少脑组织向外膨出时镶嵌在骨窗沿， 进一步减少脑损害的发生。当然， 并非所有重型颅脑损伤均适合双侧开颅术， 对于双侧脑挫裂伤和（或）脑出血患者， 或双侧瞳孔散大患者， 或术中发现对侧瞳孔散大患者， 或术前虽然对侧无血肿， 但脑肿胀明显， 且合并对侧颞骨骨折患者， 单侧开颅术术后减压效果不理想；或术后可能发生迟发性颅内出血， 导致再次手术；或术后患者昏迷时间较长， 并发症的发生率较高， 均将严重影响患者的恢复和预后。

综上所述， 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的另一重要方法， 通过上述两组病例的对比研究， 可知对于适宜的重型颅脑损伤患者， 双侧开颅术在术中及术后诸多方面优于传统单侧开颅术， 使患者得到了更为及时有效的治疗， 具有较高的临床价值。

参考文献

[1] 江基尧， 李维平， 徐蔚， 等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 张远征.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨.中华神经外科杂志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 罗毅.标准大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿36例报告.广西医学， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 国伟.预见性护理在重型颅脑外伤患者中的应用体会.实用心脑肺血管病杂志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吴思荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展重新认识.国外医学神经病学神经外科分册， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究双侧开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 48例重型颅脑损伤行双侧开颅术患者为观察组， 42例重型颅脑损伤采用传统单侧开颅术患者为对照组， 对比两组患者的临床疗效。结果 观察组并发症发生率低于对照组， 术后随访6个月， 观察组格拉斯哥预后评分（GOS评分）明显高于对照组， 两组并发症发生率及GOS评分比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的有效手术方式之一， 具有较好的临床疗效。

【关键词】 重型颅脑损伤；双侧开颅术；单侧开颅术；临床疗效

重型颅脑损伤因其发病急、病情重， 且伤情复杂， 调查中显示临床死亡率极高， 占62.1%[1]。多年来临床对重度颅脑损伤的手术方法单一， 对于重型颅脑损伤患者， 传统单侧开颅术术后往往由于脑肿胀、脑水肿等继发性损害， 导致术后减压不充分， 昏迷时间延长， 并发症多等， 其治疗效果不容乐观。因此， 本院对2012年1月～2013年12月间48例重型颅脑损伤患者采用同时双侧开颅的方法， 观察其临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月在本院确诊为重型颅脑损伤的患者48例为观察组， 其中男32例， 女16例， 年龄17～71岁， 平均年龄（40.5±1.45）岁。CT示受伤部位：双侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿患者31例， 单侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿合并对侧颞骨骨折患者9例， 弥漫性脑和（或）广泛蛛网膜下腔出血患者8例；除外合并其他系统严重损伤患者。选取2010年1月～2011年12月行单侧开颅术的重型颅脑损伤患者42例为对照组， 其中男26例， 女16例， 年龄16～68岁， 平均年龄（39.1±2.41）岁。两组患者性别、年龄、类型及受伤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组均常规手术前处理， 维持生命体征平稳， 均在急诊全身麻醉下行相关手术。两组术后均严密观察病情， 予营养支持， 预防感染、癫痫、止血、脱水、维持电解质平衡及防治并发症等综合性治疗， 必要时行气管切开术。

1. 2. 1 观察组 采用颞额顶标准大骨瓣开颅行双侧同时去骨瓣减压[2]：至颧弓上耳屏前0.8～1.0 cm处作为切口， 向后方绕过耳廓上方向后上至顶骨结节， 达中线约2～3 cm处， 向前额至发际边缘， 骨窗前达额突处， 向后至耳后， 顶部旁开距矢状窦2.5～3.0 cm， 下与颧弓相平， 咬除蝶骨嵴， 显露前中颅窝底。对侧同样方法行骨瓣减压。术中清除颅内血肿和挫伤失活脑组织。术中若有脑膨出， 予以降压、换气及脱水等处理， 必要时可行额、颞极内减压术。

1. 2. 2 对照组 采用一侧颞额顶标准大骨瓣开颅行去骨瓣减压[3]， 术中处理与观察组相同。

1. 3 疗效评定标准[4] 参照GOS评分：①良好：生活、工作完全恢复正常状态；②中残：生活基本能够自理；③重残：生活不能自理， 需要让家属照顾；④植物人：长期昏迷状态；⑤死亡。总有效率=（良好+中残）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）表示， 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率达77.1%（37/48）， 优于对照组的52.4% （22/42）， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表1。观察组并发症发生率（应激性溃疡18.8%、呼吸道感染70.8%、癫痫4.2%）均小于对照组， 且无脑疝发生， 见表2。

3 讨论

颅脑损伤是一种常见的疾病， 其死亡率显著高于其他系统损伤， 特别是重型颅脑损伤， 其病情危重， 伤情复杂， 选择合适的治疗方法对其预后非常关键。对于具备手术指征的患者， 传统的手术方式单一， 单侧开颅术术中不易发现对侧伤势的变化， 术后复查头颅CT容易延误手术时机， 且术后减压不充分， 患者昏迷时间长， 并发症多， 预后差。因此， 抢救患者时采用更为有效的手术方式对其预后影响较大[5]。

重型颅脑损伤患者伤后颅内压力急剧升高， 既有对冲伤， 也有冲击伤， 甚至颅内多发损伤和出血。传统的单侧去骨瓣减压及血肿清除术， 尽管会立即降低颅内压力， 达到手术目的， 但由于重型颅脑损伤患者伤情复杂， 术前CT提示的情况往往是该时刻的结果， 距离手术开颅相差0.5～1.0 h， 这段时间颅内发生的改变往往会被手术医师忽略。同时， 由于颅内压力的骤然下降， 移位脑组织的复位， 也将会带来一系列病理改变：血管因减压后出现内外压之间的差值增高而导致血管破裂；或颅内压力骤降引起缺血性脑灌注性损伤；或脑血管的牵拉、扭曲、移位等导致脑血管损伤合并脑出血等， 均会导致新的脑损伤形成或新的同侧或对侧脑内或硬膜下出血；加之若患者脑血管功能障碍， 还可引起弥漫性脑肿胀， 甚至急性脑膨出， 危及生命。本文通过对两组病例进行研究， 为弥补传统手术治疗的不足， 采用同时双侧去骨瓣减压及血肿清除术， 术中两侧保持相同的体位和皮瓣， 同时双侧减压， 避免颅内压力差的形成导致脑组织的严重移位和摇摆；能第一时间发现术前脑CT所不能够发现的对侧颅脑情况的变化， 便于术中及时处理， 减少术后迟发性脑出血导致的危害；术后两侧颅内压力平衡， 减少脑组织向外膨出时镶嵌在骨窗沿， 进一步减少脑损害的发生。当然， 并非所有重型颅脑损伤均适合双侧开颅术， 对于双侧脑挫裂伤和（或）脑出血患者， 或双侧瞳孔散大患者， 或术中发现对侧瞳孔散大患者， 或术前虽然对侧无血肿， 但脑肿胀明显， 且合并对侧颞骨骨折患者， 单侧开颅术术后减压效果不理想；或术后可能发生迟发性颅内出血， 导致再次手术；或术后患者昏迷时间较长， 并发症的发生率较高， 均将严重影响患者的恢复和预后。

综上所述， 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的另一重要方法， 通过上述两组病例的对比研究， 可知对于适宜的重型颅脑损伤患者， 双侧开颅术在术中及术后诸多方面优于传统单侧开颅术， 使患者得到了更为及时有效的治疗， 具有较高的临床价值。

参考文献

[1] 江基尧， 李维平， 徐蔚， 等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 张远征.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨.中华神经外科杂志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 罗毅.标准大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿36例报告.广西医学， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 国伟.预见性护理在重型颅脑外伤患者中的应用体会.实用心脑肺血管病杂志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吴思荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展重新认识.国外医学神经病学神经外科分册， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究双侧开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 48例重型颅脑损伤行双侧开颅术患者为观察组， 42例重型颅脑损伤采用传统单侧开颅术患者为对照组， 对比两组患者的临床疗效。结果 观察组并发症发生率低于对照组， 术后随访6个月， 观察组格拉斯哥预后评分（GOS评分）明显高于对照组， 两组并发症发生率及GOS评分比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的有效手术方式之一， 具有较好的临床疗效。

【关键词】 重型颅脑损伤；双侧开颅术；单侧开颅术；临床疗效

重型颅脑损伤因其发病急、病情重， 且伤情复杂， 调查中显示临床死亡率极高， 占62.1%[1]。多年来临床对重度颅脑损伤的手术方法单一， 对于重型颅脑损伤患者， 传统单侧开颅术术后往往由于脑肿胀、脑水肿等继发性损害， 导致术后减压不充分， 昏迷时间延长， 并发症多等， 其治疗效果不容乐观。因此， 本院对2012年1月～2013年12月间48例重型颅脑损伤患者采用同时双侧开颅的方法， 观察其临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月在本院确诊为重型颅脑损伤的患者48例为观察组， 其中男32例， 女16例， 年龄17～71岁， 平均年龄（40.5±1.45）岁。CT示受伤部位：双侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿患者31例， 单侧脑挫裂伤和（或）颅内血肿合并对侧颞骨骨折患者9例， 弥漫性脑和（或）广泛蛛网膜下腔出血患者8例；除外合并其他系统严重损伤患者。选取2010年1月～2011年12月行单侧开颅术的重型颅脑损伤患者42例为对照组， 其中男26例， 女16例， 年龄16～68岁， 平均年龄（39.1±2.41）岁。两组患者性别、年龄、类型及受伤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组均常规手术前处理， 维持生命体征平稳， 均在急诊全身麻醉下行相关手术。两组术后均严密观察病情， 予营养支持， 预防感染、癫痫、止血、脱水、维持电解质平衡及防治并发症等综合性治疗， 必要时行气管切开术。

1. 2. 1 观察组 采用颞额顶标准大骨瓣开颅行双侧同时去骨瓣减压[2]：至颧弓上耳屏前0.8～1.0 cm处作为切口， 向后方绕过耳廓上方向后上至顶骨结节， 达中线约2～3 cm处， 向前额至发际边缘， 骨窗前达额突处， 向后至耳后， 顶部旁开距矢状窦2.5～3.0 cm， 下与颧弓相平， 咬除蝶骨嵴， 显露前中颅窝底。对侧同样方法行骨瓣减压。术中清除颅内血肿和挫伤失活脑组织。术中若有脑膨出， 予以降压、换气及脱水等处理， 必要时可行额、颞极内减压术。

1. 2. 2 对照组 采用一侧颞额顶标准大骨瓣开颅行去骨瓣减压[3]， 术中处理与观察组相同。

1. 3 疗效评定标准[4] 参照GOS评分：①良好：生活、工作完全恢复正常状态；②中残：生活基本能够自理；③重残：生活不能自理， 需要让家属照顾；④植物人：长期昏迷状态；⑤死亡。总有效率=（良好+中残）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）表示， 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率达77.1%（37/48）， 优于对照组的52.4% （22/42）， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表1。观察组并发症发生率（应激性溃疡18.8%、呼吸道感染70.8%、癫痫4.2%）均小于对照组， 且无脑疝发生， 见表2。

3 讨论

颅脑损伤是一种常见的疾病， 其死亡率显著高于其他系统损伤， 特别是重型颅脑损伤， 其病情危重， 伤情复杂， 选择合适的治疗方法对其预后非常关键。对于具备手术指征的患者， 传统的手术方式单一， 单侧开颅术术中不易发现对侧伤势的变化， 术后复查头颅CT容易延误手术时机， 且术后减压不充分， 患者昏迷时间长， 并发症多， 预后差。因此， 抢救患者时采用更为有效的手术方式对其预后影响较大[5]。

重型颅脑损伤患者伤后颅内压力急剧升高， 既有对冲伤， 也有冲击伤， 甚至颅内多发损伤和出血。传统的单侧去骨瓣减压及血肿清除术， 尽管会立即降低颅内压力， 达到手术目的， 但由于重型颅脑损伤患者伤情复杂， 术前CT提示的情况往往是该时刻的结果， 距离手术开颅相差0.5～1.0 h， 这段时间颅内发生的改变往往会被手术医师忽略。同时， 由于颅内压力的骤然下降， 移位脑组织的复位， 也将会带来一系列病理改变：血管因减压后出现内外压之间的差值增高而导致血管破裂；或颅内压力骤降引起缺血性脑灌注性损伤；或脑血管的牵拉、扭曲、移位等导致脑血管损伤合并脑出血等， 均会导致新的脑损伤形成或新的同侧或对侧脑内或硬膜下出血；加之若患者脑血管功能障碍， 还可引起弥漫性脑肿胀， 甚至急性脑膨出， 危及生命。本文通过对两组病例进行研究， 为弥补传统手术治疗的不足， 采用同时双侧去骨瓣减压及血肿清除术， 术中两侧保持相同的体位和皮瓣， 同时双侧减压， 避免颅内压力差的形成导致脑组织的严重移位和摇摆；能第一时间发现术前脑CT所不能够发现的对侧颅脑情况的变化， 便于术中及时处理， 减少术后迟发性脑出血导致的危害；术后两侧颅内压力平衡， 减少脑组织向外膨出时镶嵌在骨窗沿， 进一步减少脑损害的发生。当然， 并非所有重型颅脑损伤均适合双侧开颅术， 对于双侧脑挫裂伤和（或）脑出血患者， 或双侧瞳孔散大患者， 或术中发现对侧瞳孔散大患者， 或术前虽然对侧无血肿， 但脑肿胀明显， 且合并对侧颞骨骨折患者， 单侧开颅术术后减压效果不理想；或术后可能发生迟发性颅内出血， 导致再次手术；或术后患者昏迷时间较长， 并发症的发生率较高， 均将严重影响患者的恢复和预后。

综上所述， 双侧开颅术是治疗重型颅脑损伤患者的另一重要方法， 通过上述两组病例的对比研究， 可知对于适宜的重型颅脑损伤患者， 双侧开颅术在术中及术后诸多方面优于传统单侧开颅术， 使患者得到了更为及时有效的治疗， 具有较高的临床价值。

参考文献

[1] 江基尧， 李维平， 徐蔚， 等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 张远征.颅脑损伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨.中华神经外科杂志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 罗毅.标准大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿36例报告.广西医学， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 国伟.预见性护理在重型颅脑外伤患者中的应用体会.实用心脑肺血管病杂志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吴思荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展重新认识.国外医学神经病学神经外科分册， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]