临床药师参与神经外科临床药学合理用药疗效分析

何鸽飞，张顺芝，孙 吉，易爱纯，黄娟娟，陈 恒

(长沙市第一医院，湖南 长沙 410005)

随着2002年《医疗机构药事管理暂行规定》及2011年《医疗机构药事管理规定》的相继出台，要求“药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。”我国各大医疗机构逐步建立了临床药师制，临床药学工作在近几年取得了迅速发展。我院从20 世纪90年代起，逐步开展临床药学工作，经过20 多年的发展，我院临床药师队伍不断壮大，能有效的深入临床开展药学服务工作，其工作不仅得到了临床医师的逐步接受，并且不断受到临床医师及患者的好评。现就我院临床药师近三年来参与神经外科药学服务情况总结归纳，为临床药师开展药学服务，为合理和有效用药提供参考。

1 资料与方法

回顾性的总结分析我院2010.11 ～2013.10 期间临床药师参与神经外科药学服务案例。包括2010.11 ～2013.10 期间临床药师参与神经外科抗感染治疗方案制定病例，回顾性随机抽查的130 份神经外科抗菌药物使用病历，临床药师参与治疗药物浓度监测病例，药品不良反应鉴别与救治病例。统计临床药师方案的采纳率以及有效率、抗菌药物合理使用率等。对抗菌药物合理使用率的情况采用SPSS13.0 进行χ2检验。

2 结果

2.1 临床药师参与神经外科药学服务总体情况

通过回顾性的总结结果看，我院临床药师在2010.11 ～2013.10 期间参与神经外科药学服务是有效的，其中参与神经外科抗感染治疗方案制定、神经外科抗菌药物使用调查、治疗药物浓度监测、药品不良反应鉴别与救治是临床药师工作的主要方面，具体情况见表1。

表1 临床药师参与神经科药学服务情况表

2.2 参与神经外科抗感染治疗方案制定

神经外科的临床医师对于专科的治疗药物选择很专业，但对于抗感染药物的使用经常与临床药师一起制定方案。我院临床药师近3年来参与神经外科抗感染治疗方案制定214 例，以肺部感染最多，168 例(78.5%)，其次为尿路感染、混合感染等。医师采纳我科治疗方案204 例(95. 3%)，治疗有效165 例(77.1%)。详见表2。

表2 2010.11 ～2013.10 临床药师参与神经外科抗感染治疗方案制定情况

2.2 参与神经外科抗菌药物使用管理

我院临床药师通过对临床医师进行抗菌药物合理使用的知识培训，落实抗菌药物的分级管理制度、参与抗菌药物品种的评估与监测等工作，促进了神经外科抗菌药物的合理使用，回顾性随机抽查2010.11 ～2013.10 期间的神经外科抗菌药物使用病历130 份，三年来神经外科抗菌药物使用情况对照显示:抗菌药物合理使用率从40.47%逐步提高到45.5%、75.0% (P=0.002)，具体情况详见表3。

表3 2011.11 ～2013.10 神经外科抗菌药物使用情况对照

通过回顾性抽查神经外科使用抗菌药物病历，采用统一的评价标准与点评表格进行合理性评价。不合理用药在不同阶段主要表现为:干预初期主要是有无适应症用药、选药档次过高、围术期用药不合理等重度缺陷，干预后期主要有用药疗程过长、使用三线药物无专家会诊记录等中、轻度度缺陷，不合理用药现象逐步减少，具体情况详见表4。

表4 2011.11 ～2013.10 神经外科抗菌药物使用不合理表现情况

2.3 参与神经外科治疗药物浓度监测

大多数抗癫痫药存在着显著个体差异，治疗窗较窄，进行血药浓度的监测及制定个体化给药方案成为临床药师参与抗癫痫治疗的重要手段。我院临床药师近3年来参与神经外科治疗药物浓度监测25 例，其中卡马西平19 例，苯妥英钠6 例。个体化方案制定10 例。详见表5。

表5 2010.11 ～2013.10 临床药师参与神经外科治疗药物浓度监测情况

2.4 参与神经外科药品不良反应鉴别与救治

我院临床药师深入临床，积极与医师沟通交流，探讨用药的安全性，对药品不良反应知识进行宣传，及时发现药品不良反应并积极采取应对措施。近三年来共参与神经外科药品不良反应鉴别与救治25例，具体见表6。

表6 2010.11 ～2013.10 临床药师参与神经外科药品不良反应鉴别与救治情况

3 讨论

3.1 参与神经外科抗感染方案制定的特点

从表2 结果可以看出，2010.11 ～2013.10 三年间，每年参与抗感染方案制定病例数及有效率都有所递增，2010.11 ～2011.11 期间共制定抗感染治疗方案55 例，有效41(74.5%)，2011.12 ～2012.11 期间共制定抗感染治疗方案78 例，有效59(75.6)，2012.12 ～2013.10 期间共制定抗感染治疗方案81例，有效65(80.2%)。说明经过我院临床药师的努力，在神经外科参与抗感染方案的制定上取得了一定的成效。神经外科住院患者侵入性操作多，如呼吸机辅助呼吸、气管切开、留置胃管及导尿管等，对患者造成机械性的损伤，破坏机体正常的防御以及屏障机制，增加了医院感染的风险。同时患者多伴有长期意识障碍，咳嗽及吞咽反射减退或消失，增高误吸的风险，极易引起吸入性肺炎［1，2］。另外，患者长期卧床，免疫力低下，也易发生医院感染，据报道，神经外科感染的耐药率较高［3］。大部分抗菌药物难于通过血脑屏障，给临床医生在抗感染治疗中带来了难度。

临床研究显示神经外科住院患者医院感染率的发生较医院同期平均感染率药高，主要包括呼吸道的感染、泌尿系感染、颅内感染和手术部位感染等［1，2，4］。笔者认为，神经外科治疗用抗菌药物选择原则主要有:①确定是否病原菌感染，结合症状、体征、血常规、病原学检查等情况，排除非感染性疾病;②明确感染部位，积极寻找感染病灶。③抗感染治疗前要及时送检标本，追踪病原学结果并根据病原菌药敏结果及时调整治疗方案。④根据感染部位可能致病菌，经验性选择容易达到感染部位的药物，如颅内感染应选择为易透过血脑屏障的品种，如头孢曲松、磺胺嘧啶、利奈唑胺、磷霉素、喹诺酮类;⑤中枢神经系统的感染一般建议使用最大药物剂量以及长程治疗;⑥根据抗菌药物特性、PK/PD、不良反应进行选药;⑦基于生理、病理、个体状况及患者免疫功能等选药;⑧加强综合治疗，处理感染灶，控制基础疾病，营养免疫支持，微生态平衡等［4-7］。

3.2 神经外科抗菌药物的管理

从表3 中我们可以看出，抗菌药物合理使用率从2010.11 ～2011.10 的40.47.%提高到2012.11～2013.10 的75.0%，说明经过临床药师的抗菌药物临床合理用药督导，我院的抗菌药物临床合理应用状况有了很大改观，仍然存在的不合理应用情况，如有不少是新入院医师所为，今后除了对临床进行合理用药督导外，还要加强对新入院医师的合理用药培训，促进临床合理用药。另外，临床药师在抗菌药物的管理中，应该注意①加强抗菌药物的医嘱审核;②严格掌握抗菌药物的预防及治疗用药原则;③严格落实抗菌药物的分级管理原则;④加强抗菌药物的疗效观察及安全性监测，及时记录与分析使用、更改及停用抗菌药物的理由;⑤根据神经外科细菌耐药监测情况，建立预警机制，采取相应措施［8-12］。

3.3 治疗药物浓度监测及个体化给药方案制定

神经外科患者术后因脑外伤、手术等影响，容易形成胶质瘢痕，继发癫痫，因此抗癫痫药在神经外科应用较广。从表5 中可以看出，我院临床药师近3年来参与神经外科治疗药物浓度监测25 例，其中卡马西平19 例，苯妥英钠6 例。个体化方案制定10例。如黄某，27 岁，因继发性癫痫予卡马西平片0.1g bid po，测得血药浓度为1.6μg. mL－1，癫痫症状控制不佳，建议调整方案为0.15g q8h po，5d 后再次监测血药浓度为4.5μg. mL－1，症状得到有效控制，6 个月未再发作，复查脑电图，尖波及棘波消失。

3.4 神经外科药品不良反应的防治

神经外科患者手术后易引发感染、癫痫等并发症，用药多以抗感染药、抗癫痫药和降颅压药以及营养制剂为主［13］，临床药师应对每类药物可能发生的不良反应进行预防，如监测肝、肾能、血药浓度、控制输液速度、询问过敏史、加强床旁观察等，在患者出现药品不良反应时，临床药师应配合医护人员及时作出判断，对症处理，密切观察症状变化，及时上报ADR。如表6 所示，近三年来共参与神经外科药品不良反应鉴别与救治24 例。如李某，男，12 岁，因高热给予布洛芬混悬滴剂退热，口服后2h 出现全身散在红色粟粒样皮疹，压之褪色，瘙痒明显。临床药师考虑患儿皮疹疑由布洛芬所致，进行关联性评价为很可能，因此建议停用可疑药物，予以左西替利嗪5mg qd ，炉甘石外用等对症处理。1d 后，皮疹逐渐消褪。

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