妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇CG、TBA水平与围生儿预后关系研究

刘建国，徐珊珊，蒋 玉

(长沙市中医医院妇产科，湖南 长沙 410100)

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期特有的并发症。以瘙痒伴或不伴黄疸及血中肝酶、胆汁酸水平升高为其临床特点。ICP 对多数母亲是一个良性过程，妊娠终止后往往症状迅速消失，部分患者可严重瘙痒而影响睡眠甚至出现精神症状。ICP 最大的危害是增加了围产儿病死率及发病率。文献报道，ICP 妊娠早产发生率19% ～60%，羊水粪染率17% ～24%，胎儿窒息率22% ～41%，死胎发生率约2%，围产儿病死率11% ～20%。随着越来越多产科医师意识到ICP 对母儿，特别是胎儿的危害性，有关ICP 的报道与研究迅速增加，已成为近年来产科的热点之一［1］。本研究对我院产科收治的90 例ICP 围产儿结局的临床资料进行分析，总结ICP 对围产儿的不良影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月～2012年10月在我院产科诊断ICP 的孕妇(均为单胎妊娠)共90 例作为研究组，另外随机选择90 例单胎妊娠，无内科合并疾病的正常孕妇作为对照组。两组产妇的年龄、孕周及产次的差异无统计学意义。孕妇入院后抽肘静脉血3 mL，分离血清，测定CG(正常值＜261μg/mL)、TBA(正常值＜10μmol/L)。根据甘胆酸水平分为三组:Al组小于2000μg/mL，A2 组2000 ～4000μg/mL，A3 组大于4000μg/mL。根据血清TBA 升高程度分三组:Bl 组TBA 10 ～20μmol/L，B2 组TBA 20 ～30μmol/L，B3 组TBA 大于30μmol/L。

1.2 ICP 的诊断标准［2］

ICP 的诊断:⑴孕晚期出现瘙痒、黄疸等不适;⑵血清胆酸(TBA)升高，并持续至产后下降，约5 ～8 周后恢复正常;⑶肝功能测定，天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高(2 ～10倍);⑷血清胆红素轻中度升高。

1.3 统计学方法

实验数据用mean±SD 表示，采用SPSS 统计软件分析。

2 结果

2.1 两组孕妇肝功指标比较

ICP 孕妇TBA、CG 水平较正常对照组水平明显增高，差异有显著性(P ＜0.05)，见表1。

2.2 两组胎儿窘迫、新生儿窒息、早产和新生儿死亡发生率的比较

由表2 可见，研究组胎儿窘迫、新生儿窒息、早产和新生儿死亡发生率明显高于对照组，差异有显著性(P ＜0.05)。

表2 两组胎儿窘迫、新生儿窒息、早产和新生儿死亡发生率的比较(例数，%)

2.3 ICP 孕妇血清甘胆酸测定情况

90 例ICP 孕妇中，甘胆酸最高值为9555 μg/mL，平 均 为(5601. 14 ± 2508. 81)μg/mL，＜2000μg/mL 者占22. 89% (26/90)，＞5000μg/mL者占35.56%(32/90)。与A1 组比较，A2 组及A3组早产率、新生儿窒息率、胎儿窘迫率、围生儿死亡率显著升高，有统计学意义(P ＜0. 05)。A3 组与A2 组相比，早产率、围生儿死亡率发生概率亦显著升高(P ＜0.05)。见表3。

表3 血清TBA 水平与围产儿结局比较

2.4 ICP 孕妇血清总胆汁酸测定情况

总胆汁酸最高值为90. 21μmol/L，平 均 为(31.90 ± 16. 53) μmol/L，＜20μmol/L 者 占22.67% (24/90)，＞40μmol/L 者占48. 89%(44/90);与Bl 组比较，B2 组早产率、新生儿窒息率、胎儿窘迫率显著升高，有统计学意义(P ＜0.05)。B1组、B2 组间围生儿死亡率无显著性差异，B3 组较B1 组、B2 组显著升高(P ＜0.05)。ICP 孕妇胆汁酸水平升高，围产儿不良结局发生率升高，但胆汁酸水平进一步升高为正常值3 倍以内时，围产儿不良结局发生率除围生儿死亡率外无显著性升高(P ＞0.05)。结果见表4。

表4 血清胆汁酸水平与围产儿结局比较

3 讨论

甘胆酸(CG)是胆酸与甘氨酸结合而形成的结合胆酸，主要是胆酸之一，在血清中主要以蛋白结合形式存在。在正常情况下，外周血中胆酸含量甚微，正常成人无论空腹或餐后，其血清甘胆酸的浓度维持在低水平状态。当肝细胞受损伤，肝有疾病或胆汁淤积时，血清甘胆酸代谢紊乱，导致血清肝胆酸浓度增高。有文献报告，目前血清甘胆酸检测被临床上认为是诊断ICP 中具有重要的临床价值［3］。ICP患者血CG 浓度最高可达正常水平的100 倍左右。ICP 孕妇因肝小区有胆栓形成，使胆汁正常的肠肝循环不能完成，以致胆汁中的胆汁酸、酶、胆红素等物质潴留于血液中，从而导致患者皮肤瘙痒和(或)黄疸、肝酶升高。ICP 对围生儿的影响主要表现在以下3 几方面:(1)早产:动物实验表明，高水平的胆汁酸能促使前列腺素释放，加强子宫肌层的催产素受体，从而诱发子宫收缩而早产。也有学者报道认为ICP 时胎盘合成一氧化氮减少，使子宫平滑肌敏感性增加，也是导致早产的原因。Alsulyman 等报道早产发生率为14%，我院ICP 早产发生率为6.7%。(2)胎儿窘迫、新生儿窒息:ICP 孕妇血清CG 水平较正常孕妇水平明显增高，可高达10～100 倍，甘胆酸水平越高，胎儿窘迫发生率也越高。高胆汁酸血症引起胎儿窘迫的原因，有学者认为高胆汁酸血症使绒毛间隙变狭窄，胎盘内血流灌注不足，绒毛合体滋养层增多，发生缺氧环境下的退行性变，引起胎盘功能减退，从而导致胎儿窘迫、新生儿窒息发生率明显增高。此外，宫缩时绒毛间隙血流急剧下降和中断使ICP 孕妇血氧分压明显下降，而胆汁酸中的牛磺酸能引起心肌收缩率降低，加重急性缺氧而致胎儿宫内缺氧及新生儿窒息。本研究中研究组的CG、TBA 水平均明显高于对照组，研究组胎儿窘迫发生率为21.1%，明显高于对照组(5.5%)，而且两组比较差异有显著性。周克碧［4］报道窒息率为32.4%和18.3%，说明ICP 患者的甘胆酸和血清胆汁酸高，对母儿的危害越大。(3)新生儿死亡 无任何先兆的死胎是ICP 最严重的并发症，一般认为，ICP 时胎盘储备能力下降，一旦发生其他刺激，导致胎儿急性缺氧而出现宫内窘迫，甚至胎死宫内。有学者将不同浓度的牛磺胆汁酸作用于离体新生鼠的心肌细胞后发现其收缩率可逆性减少，并丧失同步收缩性，进而推测ICP 胎儿心肌细胞改变导致心律不齐亦可能是胎儿猝死的原因之一［5］。本研究中围生儿死亡分别死胎2 例，死产1例，新生儿产后死亡1 例，ICP 孕妇血清甘胆酸、总胆汁酸升高程度与围生儿死亡率密切相关，其血清甘胆酸及总胆汁酸水平越高者围生儿死亡率亦升高。故在产前对可能发生新生儿窒息的高危因素进行评估，并采取干预措施，在改善患者围生儿预后具有十分重要的意义。

孕妇血清甘胆酸水平增高及发生高胆汁酸血症，对母儿特别是胎儿的危害极大，可引起早产、胎儿窘迫、死胎、FGR 等，使围产儿病率及死亡率增加［6］。本研究资料显示的结果与文献报道一致:血清甘胆酸水平与总胆汁酸水平呈正相关，均是评估病情和预测不良围生儿结局的敏感指标，而与母亲的一般情况无关。所以，定期测定孕妇血清甘胆酸、胆红素水平可预测ICP，可提高ICP 诊断［7］，及早预防胎儿窘迫、早产的发生，适时选择合适的分娩方式，以达到降低围生儿发病率及围生儿死亡率的目的。

［1］曹泽毅，沈铿，等. 妇产科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2008.135.

［2］丰有吉，沈铿，等.妇产科学［M］. 第2 版. 北京:人民卫生出版社，2011.138.

［3］王俊，唐丽娟.4414 例中晚期妊娠妇女血清CG 含量分析［J］.放射免疫学杂志，2006，19(4):322.

［4］周克碧，施云秋.妊娠期肝内胆汁淤积症182 例临床分析［J］.现代医药卫生，2005，21(11):1348.

［5］Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et al. The bile acid taurocholate impairs rat cardiomyocyte function:a proposed mechanism for intra-uterine fetal death in obstetric cholestasis［J］. Clin Sci(Lond)，2001，100(4):363-369.

［6］郭尚云.妊娠期肝内胆汁淤积症对围产儿结局的影响.中国妇幼保健［J］.2011.13(26).1960.

［7］熊国润.血清TBA 测定在诊断妊娠期肝内胆汁淤积的价值［J］.检验医学与临床，2011.8(7):845.