终末期肾病患者血管通路准备情况的调查与分析

申邵霞，肖海清

(湖南师范大学附属第一医院，湖南省人民医院肾内科，湖南长沙 410005)

血液透析是终末期肾病(ESRD)患者赖以生存的治疗手段，建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证透析进行和透析充分的基础，是透析患者的“生命线”。临床上，血管通路按作用时间长短一般分为临时血管通路和长期血管通路(也称永久性或半永久性血管通路)。ESRD 患者进入透析时使用成熟的动静脉内瘘已纳入指南要求，进入透析时患者使用临时中心静脉导管或血管直接穿刺会增加感染、血栓、血管狭窄、浅表血管阻塞等并发症发生率，造成血管资源浪费，增加与之相关的医疗费用，且不利于患者的长期存活［1］。血液透析患者的数量逐年增多，患者的生存期不断延长，有计划地合理利用患者自身血管资源、建立合适的血管通路是保证患者长期生存的首要条件之一，如何保护血管通路成为肾科医生面临的重要问题。本文就811 例维持性血液透析患者进入透析时的血管通路的准备情况做了调查分析，为保护血管资源提供临床依据和建议。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2009年12月1日～2013年10月1日期间湖南省人民医院、湘雅附二医院、长沙市八医院、长沙市马王堆疗养院、长沙市四医院五家三甲医院血液净化中心和/或肾内科住院的811 例维持性血液透析的ESRD 患者，采用统一的调查问卷回访并结合住院病例进行资料收集。研究结束时811 名患者均健在，仍维持性血液透析治疗。

1.2 透析通路类型

包括自体动静脉内瘘、移植血管瘘、长期血透导管、临时血透导管、血管直接穿刺。长期血管通路类型有自体动静脉内瘘、移植血管瘘、长期血透导管。临时血管通路类型为临时血透导管、血管直接穿刺。

1.3 方法

调查问卷内容包括:性别、年龄、透析龄、原发病及并发症、初次透析时血管通路方式、进入透析时是否建立临时导管、在建立第一个有效的长期通路之前每根临时导管的留置时间、临时导管的建立次数、肾科医生初诊为CRF 到初次透析的时间、进入透析前有无被医生告知至少需3 个月的时间建立成熟的动静脉内瘘。统计各项数据，根据起始通路方式分为临时通路组和长期通路组，两组进行比较，并与国外资料比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件处理分析数据。计量资料以均数±标准差表示，计数资料样本率的比较采取卡方检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

男性443 例(54.6%)，女性368 例(45.4%);年龄13 ～87 岁不等，平均年龄58.19 ±14.00 岁;≥60 岁的患者399 名(49.2%);透析龄1 ～245 个月不等，平均透析龄29.50 ±31.73月。原发病构成:慢性肾小球肾炎340 例(41.9%)，糖尿病肾病186例(22.9%)，高血压肾病152 例(18.7%)，梗阻性肾病53 例，多囊肾24 例，痛风性肾病10 例，其他继发性肾病46 例。

2.2 起始通路类型

起始通路中临时通路638 例，其中临时血透导管的最多，564 例占69.54%;血管直接穿刺74 例，占9.12%，可见78.67%的患者进入透析时无成熟的长期血管通路。长期通路173 例，占21.33%，其中动静脉内瘘126 例占15.54%。将患者分为临时通路组和长期通路组，表1 列出了患者起始通路类型和一般资料的分析结果，显示患者性别、年龄、原发病为糖尿病肾病或高血压肾病与起始通路类型无统计学意义(P ＜0.05)。

表1 影响起始透析通路类型的临床特征分析

2.3 长期血管通路建立前的临时血透导管留置时间、建立次数

长期血管通路建立前的临时血透导管留置时间＜7 天38 例(4.96%)，7 天～1月301 例(39.30%)，＞1月427 例(55.74%)。总建立次数766 次，平均0.94 ±0.86 次，建立0 次的246 例(即首次血管通路为长期通路的172 例和血管直接穿刺的74 例)占30.33%;建立1 次的416 例(51.29%);建立2 次的115 例(14. 18%);3 次 及3 次以上的34 例(4.19%)。

2.4 进入透析前有无被医生告知至少需3 个月的时间建立成熟的动静脉内瘘

进入透析前被医生告知至少需3 个月的时间建立成熟的动静脉内瘘的患者为150 例(18.49%);仅被告知需提前建立内瘘，但不清楚至少需3 个月的为513 例(63.26%);进入透析后才被告知需要建立内瘘的为148 例(18.25%)。

2.5 与国外资料比较

本研究患者的性别比例、平均年龄、合并糖尿病或高血压的比例、初诊为CRF 到初次透析的时间＞1年的患者(59%)与美国、欧洲、加拿大无明显差别。但进入透析时临时通路尤其是临时血透导管的使用率(69%)，本研究明显高于美国(13%)、欧洲(25%)、加拿大(23%)，而美国、欧洲、加拿大则是以长期通路为主。

表2 本研究与国外患者一般情况的比较

图1 本研究与美国、欧洲、加拿大起始透析通路类型构成比情况比较

图2 本研究与美国、欧洲、加拿大患者初诊为CRF 到初次透析的时间比较

3 讨论

2006年NKF-KDOQI 指南提出，对CKD 4 期的患者，应当告知肾脏替代治疗的方式，预计开始透析前1年提前制作内瘘，以保证内瘘成熟(建议3 ～6个月)，在内瘘失败情况下也有时间进行补救，及时建立其他长期血管通路;长期血管通路最佳选择自体内瘘［2］。中心静脉导管因使用寿命短，感染、血栓及静脉狭窄等并发症的发生率较高，且血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的30 ～50 倍［3］，使用无隧道导管的死亡风险比使用自体内瘘的高35%［4］，应尽可能避免中心静脉导管在长期血液透析治疗中的应用。即使必须使用临时中心静脉导管，建议颈内静脉导管留置时间不超过7 天，股静脉导管小于5 天［2］。根据本文的调查结果，78.66%的患者进入透析时无成熟的长期血管通路，69.54%的患者在长期血管通路建立前有临时置管史，大大高于欧美国家［5］。我国北京一项多中心的研究调查显示进入透析时仅有21%的患者有成熟的长期血管通路［6］，与本调查接近。大多数患者不能提前准备内瘘进入透析，新入透析患者大多使用临时血透导管透析，作为建立长期血管通路前的过渡方式，临时导管使用率高、置管频繁、留置时间过长已成普遍现象。临床上很多患者内瘘术后仅4 周甚至更短就开始使用内瘘，这可能会影响内瘘的成熟和长期开放;如果建立内瘘不成功，只能重新评估和建立新的内瘘，又会延长患者临时血透导管的留置时间，发生导管相关菌血症的风险将增大［9］;部分留置导管的患者可出现导管脱出，只能再次置管，增加患者痛苦。少数患者采用血管直接穿刺的方式透析治疗，虽然近年来愈趋减少，但血管直穿同样会影响内瘘的建立和引起相关并发症，在临床上不建议使用。

统计分析得出患者性别、年龄、原发病为糖尿病肾病或高血压肾病与进入透析时血管通路类型无统计学关系。国内有文献中指出，患者进入透析时是否有成熟的动静脉内瘘与患者受教育水平、收入情况、付费方式、医生建议动静脉造瘘术至开始透析时间有关［6］。也有资料认为医生透析前教育至关重要，不仅影响透析方式的选择，还可提高患者的存活率［7-8］。随着我国医疗卫生事业的进步、医保的全面覆盖、大众健康教育的普及和体检意识的加强，患者的经济负担得到很大减轻，动静脉内瘘成型术等手术费用并不高，ESRD 患者从初诊为CRF 到进入维持性血液透析治疗的阶段均能得到及时有效的救治，那么医生透析前的宣教和准备工作的重要性凸显出来。肾科医生初诊为CRF 到初次透析这个时间段中，59%的患者＞1年，与欧美国家相近，也就是说大部分患者是有足够的时间建立一个成熟动静脉内瘘的，但却是什么原因导致进入透析时有长期血管通路的患者的比例远低于欧美国家，而临时血透导管的使用率如此之高呢?本研究数据显示进入透析前被医生告知至少需3 个月的时间建立成熟的动静脉内瘘的患者仅有18.49%，大部分的患者仅被告知需提前建立内瘘，却未被清楚告知建立成熟内瘘的最低时限，以至于患者认为等到了血液透析治疗阶段的时候再行内瘘手术即可，这里存在一个严重的误解，还有少数患者进入透析后才得知需建立长期血管通路，才被建议行动静脉内瘘成型术。笔者进行问卷调查的同时还发现，部分来自农村的患者由于基层医院缺乏建立血管通路的技术和设备，医生并未为患者的预后作进一步的计划，如建议患者向上级医院转诊提前建立内瘘，以至于耽误了最佳手术时机。不难看出，大部分的患者在透析前并不了解需提前半年到1年来准备成熟有效的动静脉内瘘或其他长期血透通路，医生对患者这方面知识的宣教有很大的欠缺，患者更不清楚透析前准备工作的利害性。综上，在患者进入透析前建立成熟的长期血管通路，医生及时的建议和宣教是关键，而目前医生的透析前准备工作意识薄弱，对患者的透析前宣教和准备工作还很欠缺，基层肾脏专科医生的诊疗及手术水平还有待提高。值得一提的是，临床上住院患者中使用前臂留置针满足静脉输液的需要比较常见，这对需要建立前臂自体内瘘的CRF 患者无疑是绝对禁止的，保护CRF 患者血管资源的工作，对护士的宣教也是其中重要的一部分。

目前，终末期肾病患者人数不断增加，尤其是合并多种并发症的老年患者，生存期不断延长，使得透析血管通路的问题更加凸显，患者进入透析时使用成熟的动静脉内瘘而不是临时血透导管可大大减少并发症和降低死亡率，这要求肾科医生加大对尚未进入透析的CRF 患者的宣教力度，澄清其利弊，明确告知患者及家属提前建立成熟的动静脉内瘘的必要性，减少临时血透导管的使用，达到保护有限的“生命线”的目的。

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