经鼻蝶入路垂体瘤术后迟发性脑脓肿1 例

叶新运，蒋秋华，杨瑞金，张震宇

（赣州市人民医院神经外科，江西 赣州 341000）

1 病例资料

患者，男，55 岁，因“面容改变、肢端肥大3 年余”收入赣州市人民医院（2013 年3 月26 日）。查体：神志清楚，声音粗犷，面部皮肤粗糙，鼻部及嘴唇肥大，额骨、颧弓突出，双眼视力下降，颞侧偏盲，四肢末端粗大。术前垂体激素示泌乳素＞470.0 ng·mL-1，生长激素＞50.00 ng·mL-1。MRI 示蝶鞍扩大，鞍内、鞍上及左侧鞍旁见不规则形占位性病变，呈等长T1、等长T2 异常信号，其内见片状显著长T1 长T2 信号，左侧颈内动脉及海绵窦包绕，视交叉受压上抬；增强扫描：鞍内、鞍上及左侧鞍旁病灶见中等程度、较均匀性强化。冠状CT 示垂体体积增大，形态不规则，密度不均匀，范围约2.0 cm×2.5 cm，蝶窦气化良好，蝶鞍骨质变薄。

2 诊治经过

经常规鼻腔清洗、抗炎等术前准备，行神经导航辅助下经显微镜单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。术中见肿瘤呈灰白色，质地软，血供一般，内有陈旧出血，用刮匙、取瘤钳分块切除肿瘤共大小约（2.0×2.0）cm2，双侧海绵窦内肿瘤亦用刮匙刮除，用明胶海绵压迫止血，见鞍膈塌陷，显露良好，无脑脊液漏，术中未见正常垂体组织，刮匙周边探查见鞍上有部分肿瘤组织残留。术后常规行卧床、抗炎、激素、维持水电解质平衡等对症治疗，监测神志、尿量、电解质、激素、视力、视野等变化及脑脊液鼻漏情况。术后无明显尿崩及电解持紊乱表现，视力视野好转，无脑脊液鼻漏；术后病理示生长激素型垂体腺瘤，术后MRI 示鞍区病灶大部分已切除，左侧海绵窦区仍可见部分病灶；治疗2 周后病情恢复出院。

患者于术后1 个月因“咳痰、发热4 d，头痛、左眼睑下垂半天”再次入院（2013 年5 月15 日）。以发热、咳嗽起病，在门诊以上呼吸道感染治疗，效果不佳，随后出现剧烈头痛不适，伴有高热，体温最高达39 ℃，逐渐出现复视及左眼球疼痛，左上睑下垂等表现；复查胸部X 线片提示双肺纹理增多、模糊，双下肺见片状、蜂窝状模糊影，边缘不清，考虑双下肺感染。头颅MRI 示垂体瘤术后改变，海绵窦炎。查体：体温38.3 ℃，神志清楚，精神较差，左侧球结膜水肿，眼球稍突出，视物清楚，两侧瞳孔不等大，直径左∶右=4.0∶2.5 mm，左侧对光消失，右侧对光反射灵敏，颈项稍抵抗，双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，四肢末端粗大，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，四肢活动正常。入院后查血常规示白细胞18.7×109L-1，中性粒细胞百分比85.71 %，中性粒细胞数15.99×109L-1；脑脊液常规生化示：淡黄色，混浊，无凝块，潘氏试验⧺，白细胞⧻，红细胞+，有核细胞计数2 920×106·L-1，多核细胞77 %，单个核细胞23%，天门冬氨酸氨基转移酶22.3 U·L-1，乳酸脱氢酶86 U·L-1，磷酸肌酸激酶21 U·L-1，葡萄糖4.19 mmol·L-1，脑脊液蛋白定量1 10.9 g·L-1；脑脊液细胞涂片及培养未见细胞生长。炎合并颅内感染，给予万古霉素1.0 g q8 h+美罗培南1.0 g q8 h抗感染治疗，每天腰穿放脑脊液并行万古霉素鞘内注射，治疗1 周后，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞逐渐恢复正常，患者体温37.5～39.0 ℃，控制欠理想；改用万古霉素1.0 g q8 h+美罗培南2.0 g q8 h继续抗感染治疗，体温逐渐恢复正常，仍时有发热，多次复查脑脊液常规、生化也逐渐好转，多次脑脊液涂片及培养均未查出致病菌。

治疗2 周后血常规及脑脊液常规生化均恢复正常，继续给予万古霉素+美罗培南抗感染治疗2周。治疗1 个月后患者精神状态无明显好转，仍时有头痛，左上睑下垂，左眼稍有胀痛，时有高热，食欲欠佳，改用利奈唑胺600 mg Bid+美罗培南2.0 g q8 h 加强抗感染治疗。患者头痛等症状稍有缓解，颈抵抗不明显，但逐渐出现精神状态差、四肢乏力、右侧肢体肌力下降明显、站立及行走不平稳，复查MRI 示鞍区病灶范围略缩小、呈等长T1、短长T2 混杂信号，左侧海绵窦见包绕，病灶略缩小，桥脑左侧、左侧大脑脚、左侧海马、颞叶、丘脑、基底节区及放射冠见大片状长T1 长T2 信号影，边界不清，左侧脑室受压变窄，中线结构大致居中；DWI（弥散加权成像）：左侧海马、基底节区及丘脑见片状高信号影，ADC（表观弥散系数）图呈低信号；增强：左侧鞍旁、海马、基底节区及丘脑见多发环形强化信号，鞍内病灶见斑片状强化信号。诊断为中脑左份、左侧丘脑、左侧颞叶、基底节区感染性病变，左侧海绵窦炎；并左侧鞍旁、三脑室左侧旁、左侧海马及丘脑多发脑脓肿形成。因颅内多发脑脓肿体积较小，治疗上继续给予利奈唑胺+美罗培南抗感染治疗1 周后，病情仍无明显改善，精神状态较差，转北京某医院继续治疗，给予万古霉素、甲硝唑、头孢他啶（复达欣），环丙沙星等抗感染治疗，约治疗1 个月后复查头颅MRI 提示颅内多发脓肿消失，患者无发热、头痛等症状，动眼神经麻痹基本缓解，左眼能基本睁开，精神症状良好后出院。

图1 手术前后MRI 表现

3 讨论

颅内感染是颅脑手术后较为棘手的并发症之一，也是造成患者术后病情恶化甚至致死、致残的重要因素。近年来经鼻蝶鞍区肿瘤切除术由于其创伤小、恢复快，已越来越多地被采纳[1]，本院自2010年采用经鼻蝶显微镜或神经内镜切除手术以来，已成功切除垂体瘤近60 例，术后并发症较少，反应轻，术后恢复较快，治疗效果满意，但出现术后1 个月及体会迟发性颅内感染伴脑脓肿形成1 例，将其特点及诊治体会分析如下：

1）术前准备及术中术后治疗规范：术前检查示患者无鼻道、鼻窦炎症，无感冒、发热，术前2～3 d 行左氧氟沙星+生理盐水250 mL 冲洗鼻腔，每天2次，术前修剪鼻毛；手术严格无菌操作，常规碘伏纱条鼻腔反复消毒，打开鞍底前以双氧水、生理盐水术区冲洗，术中未见脑脊液鼻漏表现，给予止血纱、绵胶海绵、耳脑胶修补填塞，再次生理盐水术区冲洗。术前30 min 及术后常规行抗炎治疗，术后未见脑脊液漏、尿崩、发热、电解质紊乱等并发症[2]。

2）颅内感染的表现形式比较特殊：术后暴发颅内感染，一般发生在术后早期，术后1 周左右出现高热、头痛、意识障碍加深等表现，而发生在1 个月以后的少见。该患者术后1 个多月无发热及头痛等感染表现，其特殊性主要表现在出现发热及头痛等症状1 周前曾骑摩托车在马路上长时间迎风行驶，着凉后诱发感冒、咳嗽，随即出现高热、剧烈头痛、眼球胀痛及眼睑下垂等表现，而迅速表现出了严重的神经系统受累的症状和体征，特别是海绵窦区感染使视神经、动眼神经、眼动脉受累及，临床应属少见。考虑颅内感染可能是由于上呼吸道感染后，因术后鞍底组织未完全愈合，使细菌容易沿手术通道逆行至开放的海绵窦内，因海绵窦组织的疏松致感染易于播散，从而使感染以爆发的形式出现，并累及了海绵窦内的神经、血管以及鞍区周围的神经结构(如垂体柄、下丘脑、视神经等)，引起了相应的症状和体征。

3）颅内感染经历了海绵窦炎-脑脓肿的演变时期：起初主要为高热、头痛、眼痛、上睑下垂、颈强直等海绵窦区爆发性感染的特征性表现为主，经抗感染治疗后，发热、头痛等表现渐好转，脑脊液检查恢复正常，但1 个月后出现意识障碍加深，反应变差，右侧肢体肌力渐差，复查MRI 提示颅内多发性脑脓肿形成，因脓肿较小、散在、多发，使后续治疗增加了困难，单次手术处理难度较大。

4）颅内感染的抗生素选择:对已经发生的颅内感染，细菌培养和药敏试验是应用抗生素的最佳指标，甚至细菌涂片能为临床用药指明方向，但因病原菌往往对多种抗生素耐药，且培养前均已行强效抗生素治疗，导致细菌培养及涂片阳性率极低，无法明确致病菌，所以治疗上主要是应用针对该病变部位最常见的细菌选择用药，如第三代头抱菌素，可有效地通过血脑屏障，脑脊液中杀菌效价高，对革兰阳性、革兰阴性菌的治疗有效率达90%以上[2]，本例患者因病情凶险，所以根据经验起初应用万古霉素+美罗培南抗感染治疗，用药后体温基本控制及复查血常规及脑脊液常规生化各项指标逐渐恢复正常。最后因病情再次加重，发现脑脓肿形成，为控制感染，改用利奈唑胺+美罗培南抗感染治疗，但效果仍不明显，最终建议转院治疗，根据外院治疗方案，其主要应用了覆盖厌氧菌、阳性菌及阴性菌等抗生素(万古霉素+复达欣+甲硝唑)，反而达到治疗效果。

5）脑脓肿的治疗：当时考虑颅内多发脓肿，且脓肿较小、散发，本例患者也是考虑先加强抗感染治疗，待颅内感染控制甚至脓肿消失，甚至如脓肿稳定后不能消退，可考虑立体定向脓肿穿刺引流手术。

6）在经鼻蝶鞍区肿瘤手术时需特别注意：①术前准备要充分，注意交待术前及术后上呼吸道感染的预防及控制，注意术前鼻腔的清洁;②术中注意无菌操作，可适当在冲洗液中加入抗生素冲洗;③开硬膜前一定在硬膜外反复冲洗消毒;避免鞍隔破损脑脊液漏，如发生脑脊液漏及时可靠修补;④手术结束时尽量鼻黏膜复位，增加一道鼻腔自我保护修复屏障;⑤术后尽量鼻腔少填塞，通畅引流;⑥术后针对鼻腔可能致病菌选用抗生素；⑦术后叮嘱患者尽量避免迎面吹风、上呼吸道感染及肺炎等发生，减少逆行感染的发生率。一旦发现颅内感染迹象，早期明确诊断，给予足量、足程应用覆盖面广及敏感的抗生素，必要时行腰大池引流，鞘内注药，甚至脑室引流灌洗等。通过这些预防及治疗措施，尽量减少术后颅内感染等并发症等发生率，改善手术疗效。

［1］Fatemi N，Dusick J R，de Paiva Neto M A，et al.The endonasal microscopic approach for pituitary adenomas and other parasellar tumors:a 10-year experience［J］.Neurosurgery，2008，63(4S 2):244-256.

［2］王磊，张文.经蝶垂体瘤术后特殊的颅内感染1 例［J］.现代医药卫生，2008，24（10）：1541.