负压封闭引流联合庆大霉素灌洗在治疗大面积皮肤缺损护理中的应用

陈 莉，倪云霞

（三峡大学仁和医院内科，湖北 宜昌，443001）

负压封闭引流（vacuum sealing drainage VSD）是上世纪90 年代由国外传入我国，在临床上广泛应用于皮肤软组织损伤程度较为严重的疾病，并取得较好的疗效［1］。针对大面积皮肤缺损患者，VSD 配合常规的引流灌洗以其高效、经济、减少病人痛苦等优点被广大医护人员所认可。然而，由于患者个体差异和天然保护屏障大范围的缺失，部分患者常出现肉芽组织生长不佳、创面感染等情况，严重者甚至需要重新更换VSD，从而增加了肉体的痛苦和经济的负担，也增加了护理人员的工作强度。近年来，有学者［2］将庆大霉素应用于局部灌洗引流，并取得良好效果。在现有的研究基础上，笔者将VSD 联合庆大霉素灌洗这一方法应用于大面积皮肤缺损的治疗及护理，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2011 年1 月至2013 年12 月三峡大学仁和医院骨科收治的大面积软组织缺损患者120 例，其中男79 例，女41 例;年龄7～59 岁，平均33.7 岁，分为2 组。庆大霉素组创面面积（65.5±27.4）cm2，对照组创面面积为（59.2±31.6）cm2，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。以上患者均无糖尿病等基础疾病。

1.2 治疗方法

患者入院后送手术室清理创面，选用VSD 套装，裁剪VSD 敷料完全覆盖创面并固定，最后用透明生物膜完全密封，引流管接于中心负压装置，压力维持在-30～-50 kPa 持续吸引。冲洗管外接输液器持续灌洗。庆大霉素组使用0.9%NaCl 1 000 mL+庆大霉素针剂40 万U，每日2 次低速灌洗；对照组仅用0.9%NaCl 1 000 mL，每日2 次低速灌洗。根据引流液性状、量及创面恢复情况，约7～15 d 时拆除VSD 膜，观察肉芽组织生长状态，后期行皮瓣修复。

1.3 评价指标

本研究中，2 组患者的主要对比内容为治疗后的创面愈合及创面感染情况。创面愈合主要参考创面干燥结痂率、创面分泌物量及新生肉芽组织创面覆盖率3 个方面。创面干燥结痂以痂下无积液、积脓为标准。创面分泌物量=引流瓶总量-液体冲洗量。新生肉芽组织创面覆盖率=新生肉芽组织面积/原创面面积×100%。创面感染主要参考周围血白细胞总数、体温及引流液细菌培养结果3 个方面，最终以引流液细菌培养结果为金标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 软件完成，计数资料的比较采用卡方检验，计量资料的比较采用独立样本t 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 护理要点

2.1 患肢的制动及引流管的长度

患者一般术后多为平卧位，患肢可适当抬高床面15°～20°，确保各管道连接紧密且便于观察。引流管长度一般在75～100 cm，过短容易在更换引流瓶的操作中造成引流液回流，过长则容易造成管道挤压与变形［3］。患肢周围可置柔软枕头、衣物加强保护，并增加患肢舒适度。如涉及重要关节处可在术后使其保持功能位。协助患者翻身时，重点在于肢体和引流管的保护，防止引流管滑脱。

2.2 VSD 负压控制

负压的大小主要取决于患肢末梢血供、引流效果、患者疼痛感等多因素的综合考虑。切记为追求单一因素的效果而过大或过小负压。在以往的经验中，负压一般不超过70 kPa，负压过大，可造成患肢血运变差，VSD 辅料变干、变硬、肉芽组织处于缺血缺氧状态，不利于生长。负压最小不低于20 kPa，负压过小，辅料塌陷不够，则未起到引流效果。本次的护理中，笔者选择的范围是：-30～-50 kPa，患肢末梢血供良好，疼痛感不明显，引流效果较好。

2.3 冲洗温度与速度的选择

冲洗液的温度以接近体温为宜。避免因温度过低造成患肢末梢毛细血管收缩。冲洗速度宜在60～100 滴·min-1之间。如果过慢可造成冲洗液仅在局限的腔隙通过即被引流出体外，未达到溶解组织内坏死物质，代谢产物的作用。如过快则容易造成冲洗液大量存积于组织之中，瘀滞的液体再次对患肢末梢血管造成挤压，甚至将密封的VSD 膜突破。本次的护理中，笔者选择的冲洗速度为60～80 滴·min-1，2组患者均未见辅料明显膨胀，引流效果较好。

2.4 引流的记录与观察

认真记录每24 h 引流液的体积和性状。正常情况下，早期引流液以血性为主，24～48 h 后，以淡黄色液体为主，引流量随时间延长，逐渐减少。重点观察患肢辅料塌陷程度及引流液的颜色和总量。如颜色逐渐转红且敷料塌陷不明显者，应怀疑出血，立即通知医生协助处理。认真辨认并记录引流液的性状等。如发现有絮状物或颜色异常，积极取样做细菌学培养，尤其针对不明原因的体温增高、白细胞数增高者。组织深部的感染有时早期难以发现，在体位等因素的影响下某些腔隙的引流液难以引出，因此，必须加以重视。本次护理中，凡白细胞计数＞10×109L-1者、体温＞38.5℃者、引流液颜色性状异常者，均取标本做细菌学培养，并根据结果调整抗生素的使用。如症状持续且未见好转，必要时再次清创并更换VSD 敷料。但要注意的是有时患肢表面可见黄绿色或绿脓色等污秽颜色，并非一定是组织感染［4］。

2.5 精神护理及营养支持

本组患者病程较长，精神上的安慰和鼓励同等重要。VSD 封闭负压治疗只是一个过渡阶段，后期还需要植皮覆盖创面。积极纠正负氮平衡，加强营养支持，对后期患者的康复意义重大。

3 结果

庆大霉素组在创面干燥结痂率、新生肉芽组织覆盖率方面高于对照组，见表1。

表1 术后14 d 创面愈合情况比较

在周围血白细胞总数、引流液细菌培养阳性率方面低于对照组，P＜0.05，均具有统计学意义。在创面分泌物量及体温方面2 组差别不明显。见表2。

表2 术后14 d 感染情况比较

4 讨论

庆大霉素为氨基糖苷类广谱抗生素，除常规的静脉使用外，早有学者将其应用于局部的冲洗引流。张新华等［5］将其与腰大池引流相结合治疗颅内鲍曼是不动杆菌感染，曹明等［6］将含庆大霉素冲洗液应用于输尿管镜碎石术后感染的预防，均取得一定的效果。与单纯的静脉给药相比，局部应用不仅更容易达到有效血药浓度，而且在一定程度上缩短静脉抗生素的使用时间及强度。在大面积皮肤缺损患者的治疗中，将VSD 与庆大霉素灌洗相结合，使庆大霉素充分与创面接触，有效抑制病原菌的大量繁殖，进而避免了病菌对营养和氧气的消耗。同时，在持续的引流灌洗下，组织坏死分解产物及大量代谢产物排出体外，为肉芽组织的生长创造条件［7］。因此，将庆大霉素灌洗应用于创面早期治疗，通过对肉芽组织生长的促进和对病原菌生长的抑制，从而达到创面及早愈合的效果。结合以往的临床经验及参考文献，大面积皮肤缺损患者创面的修复主要依靠肉芽组织的增生。而肉芽组织的生长状态与早期炎症细胞释放的细胞因子、微血管存活的状态密切相关。由此，笔者推断，本研究中庆大霉素组在创面感染率方面低于对照组，就可能与影响炎症细胞释放细胞因子有关。

然而，笔者同样发现，在创面分泌物量及体温方面2 组差别不明显。分析其可能存在的原因是：1）治疗14 d 后，2 组创面干燥结痂率均已超过60%，结痂后组织分泌量均已明显减少，而且无法对创面本身吸收生理盐水的量进行有效估算，因此所得数值偏差较大，不能反映真实的分泌量。2）体温升高虽然是创面感染的一个重要观察指标，但是并不存在唯一对应的关系。体温的升高可能受多个因素所干扰，如创面坏死组织的吸收，药物及VSD 敷料本身对机体的刺激等都可能引起患者体温的升高。

综合治疗效果和护理中的观察要点，笔者认为：大面积皮肤软组织缺损治疗的中后期，患者创面肉芽组织的生长状态参差不齐，引流管的堵塞和创面的感染仍多有发生，致使患者必须重新更换VSD 敷料。不仅延后了患肢的植皮修复，并且增加了身体的痛苦和经济的负担。本研究中提示，与单纯的VSD 引流相比，将庆大霉素和生理盐水相结合用于术后持续灌洗引流，不仅降低了局部促凝物质的浓度，抑制了细菌的繁殖，减少毒素吸收，而且使分泌物始终处于湿润状态，降低了残余的坏死组织及纤维素、纤维蛋白、胶原蛋白等促凝物质堵塞管腔的机率［8］。同时促进创面干燥结痂和肉芽组织生长。因此，将VSD 负压引流与庆大霉素持续灌洗相结合，配合细致周到的护理，在治疗大面积软组织缺损中具有重要意义。

［1］高洁，刘婷.VSD 治疗30 例骨科创伤感染的临床疗效探析［J］.现代诊断与治疗，2013 24（13）:3042-3043.

［2］张 欣，李 萍.庆大霉素灌洗VSD 负压引流在软组织缺损治疗中的应用［J］.实用药物与临床，2013，16（9）:866-867.

［3］许龙顺，乔骋，陈绍宗等.负压对供皮区创面再上皮化速度的影响［J］.西安交通大学学报:医学版，2008，29（1）:5.

［4］刘强，赵天兰，余道江等.对28 例皮肤软组织缺损患者应用负压封闭引流技术的体会［J］.临床医学，2010，14（1）：47-48.

［5］张新华，姬广福，朱淑敏，等.腰大池引流加庆大霉素冲洗治疗鲍氏不动杆菌颅内感染疗效分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(19):4776-4778.

［6］曹明，潘家弊，陈海戈，含庆大霉素冲洗液预防输尿管镜碎石术后感染［J］.中国感染与化疗杂志，2007，7(5) :359-360.

［7］陈新刚，朱建民.封闭式负压引流持续吸引与间断吸引临床效果的对照研究［J］.临床医学工程，2012，19(3) :372-377.

［8］王小林，邵景范，杨小进，等.儿童严重创伤性软组织损伤的负压封闭治疗［J］.中华小儿外科杂志，2009，30（7）:464-467