CDM模式指导下脑梗死的溶栓治疗

王慧敏 赵剑婷 马玉龙 车振勇

河南新乡市中心医院干部病房神经内科 新乡 453000

溶栓治疗是脑梗死超早期最重要的治疗方式，不论是选择何种溶栓方式或如何区分梗死部位，溶栓的目的都是最大限度地挽救缺血半暗带，半暗带可发生双向改变，其演变结果决定预后。临床观察发现，即使在时间窗内，部分患者溶栓后，症状仍不能明显改善，有的甚至出现严重的消化道出血、颅内出血等危及生命。鉴于此，在脑梗死超急性期，可使用多模式MRI检查，协助临床上更加客观地判断缺血半暗带的存在情况，使溶栓治疗的优势最大化。目前，MRI灌注加权成像（PWI）／弥散加权成像（DWI）（PWI／DWI）不匹配现象（PDM）被广泛用来判定缺血半暗带，存在的不足：可能比真正的半暗带范围要大；PWI检查费用较高、需要特殊设备（高压注射器）、需用钆造影剂、操作技术较为复杂，在临床的使用受限。所以，寻找一种经济简便的诊断缺血半暗带的方法，对指导溶栓治疗有重要意义。本研究通过对超早期行磁共振检查的脑梗死患者的资料进行分析，探讨临床核磁弥散成像不匹配（CDM）对预测缺血半暗带的价值，指导溶栓治疗。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象为2013-06—2014-06住院的选择在早期（发病6h）完成临床筛选及急诊核磁检查的大脑中动脉供血区脑梗死患者30例，在核磁检查前完成美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分、日常生活活动能力BI指数及急查相关血液指标。缺血半暗带以PDM 表示，CDM定义为N1HSS≥8分而DWI异常体积≤25mL。入选的30例患者，存在PDM 者24例，其中存在CDM 者10例。所有入选患者，经患者及家属充分知情同意，均使用尿激酶溶栓治疗。将入组患者分为3组：第1组6例，不存在PDM 者；第2组14例，存在PDM，不符合CDM 者；第3组10例，存在PDM，符合CDM 患者。其治疗前后病情程度（NIHSS评分及BI评分）差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 尿激酶针（粉针剂；规格：25万U／瓶；批准文号：国药准字H10920038；南京南大药业有限责任公司生产）。用法、用量和疗程：3组患者均应用尿激酶针100万U＋生理盐水100mL静滴1次。常规治疗方法：胞二磷胆碱注射液0．75g＋250mL生理盐水静滴，1次／d，连用14d；口服肠溶阿司匹林片0．1g／d，连用14d；及活血改善循环药物等治疗。注意事项：用药期间应密切观察患者反应，尿激酶组溶栓时至少30min、1h、2h、4h、8h记录一次血压、出血倾向等。整个用药周期内，监测血压、血常规、肝肾功能，凝血功能，并详细记录不良反应。如发现过敏症状如皮疹、寻麻疹等应立即停用。

1．3 实验室检查 治疗前后各做1次，包括血、尿常规，凝血四项，肝、肾功能、磁共振DWI、PWI。

1．4 仪器 MRI检查采用美国GE 3．0TSigna HD，8通道头颅线圈，选择合适参数。扫描序列包括：（1）轴位DWI；（2）轴位T1加权成像；（3）核磁灌注加权成像（PWI）。

1．5 观察指标及疗效判定 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）反映患者神经功能缺损程度变化。采用日常生活活动能力Barthel Index（BI指数）观察各组残疾率变化。由神经内科医师进行双盲评分，评价3组患者治疗前及治疗后14d的神经功能缺损程度及日常生活活动能力变化。

1．6 安全性指标观察 血压及脉率的监测：应在输注尿激酶前、注射30min、1h、2h、4h、8h分别测血压、脉率1次。常规治疗过程中2次／d。

1．7 统计学处理 所有资料应用SPSS 13．0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较应用单因素方差分析（Oneway-ANOVA）法，并采用SNK 法（Student-Newman-Keuls，q检验）对各组之间进行两两比较，检验水准：α＝0．05。

2 结果

2．1 治疗前后各组NIHSS评分比较 3组治疗前后NIHSS评分差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表1。

表1 各组治疗前后NIHSS评分比较 （±s）

表1 各组治疗前后NIHSS评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，△P＜0．01；第3组与第1组比较，＊P＜0．01；第3组与第2组比较，◇P＜0．01

组别 治疗前 治疗第14天 治疗前后评分变化第1组 7．92±0．96 6．31±1．09△1．61±0．80第2组 8．69±0．92 4．93±0．80△ 3．66±1．09＊第3组 8．85±0．98 4．28±0．75△ 3．57±0．97＊◇

2．2 各组治疗前后BI指数评分比较 3组BI指数评分治疗前后差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

表2 各组治疗前后BI评分比较 （±s）

表2 各组治疗前后BI评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，△P＜0．01；第3组与第1组比较，＊P＜0．01；第3组与第2组比较，◇P＜0．01

组别 治疗前 治疗第14天 治疗前后评分变化第1组 30．19±10．19 57．25±11．32△ 27．06±5．31＊第2组 30．36±10．09 61．01±10．89△ 30．65±5．29＊第3组 30．11±10．20 68．13±10．16△ 38．02±5．92＊◇

2．3 不良反应 治疗过程中2例牙龈出血，1例皮下出血；3组治疗前后血小板计数、肝、肾功能、凝血功能无明显变化，均在参考值允许的波动范围内。

3 讨论

本文结果可见，改变脑梗死预后的关键治疗是溶栓，根据患者发病时间窗、多模式磁共振结果可对溶栓效果进行初步评估。CDM 对诊断缺血半暗带的存在有较高的特异度，误诊率低。阳性预测值是临床医生关心的问题，本文CDM对缺血半暗带的阳性预测值达92．9%，特异度86．7%。因此，存在CDM 的患者，可能溶栓效果较理想。与王欣等［1］研究相符。但该诊断方法的敏感性较低（41．3%），说明CDM对诊断缺血半暗带的漏诊率较高［2］。其价值主要体现为特异度和阳性预测值较高，而溶栓作为一种费用和风险均较高的治疗，选择患者应慎重，故选择一种特异度高的方法就显得更有意义。

综上所述，CDM 对预测缺血半暗带的存在有较高的特异度，一定程度上取代PWI检查，临床相对更简便易行，可作为筛选适宜溶栓患者的工具之一。但需要指出，本文入选患者有一定选择性，均为大脑中动脉供血区脑梗死患者，样本量小。故在临床使用CDM 作为筛选适宜溶栓患者的工具时应慎重。建议进一步行大样本量研究，最大限度界定时间窗，使更多患者从溶栓治疗中受益，减少后遗症，提高生活质量。

［1］王欣，林兴建，曹辉，等．临床-弥散加权成像不匹配对不同方法治疗急性脑梗死的评估价值［J］．江苏医药，2012，38（8）：910-912．

［2］廖晓凌，王伊龙，王拥军，等．临床核磁弥散成像不匹配对预测缺血半暗带的价值［J］．中华老年心脑血管病杂志，2007，9（4）：247-249．