颅内复杂动脉瘤的临床治疗

李云辉 朱 蓉 王雪涛 林泽森

广东中山市中医院神经外科 中山 528401

随着神经介入技术与材料的发展，普通颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗技术已较成熟，但对于伴长期高血压、脑动脉硬化的病人，由于其血管扭曲严重，或动脉瘤形状的不规则、宽颈，使得手术难度和风险增加。笔者总结了26例复杂动脉瘤的栓塞治疗，其中17例采用SolitaireAB神经血管重塑装置（血管内自膨式支架）辅助进行动脉瘤的栓塞治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组26例中男10例，女16例；年龄36～70岁，平均56．3岁。其中颅内多发动脉瘤9例，宽颈分叶状动脉瘤3例，后交通宽颈动脉瘤5例，巨大颈内动脉宽颈动脉瘤3例，前交通动脉瘤3例，微小血泡样宽颈动脉瘤2例，基底动脉末端巨大宽颈动脉瘤1例。

1．2 方法 26例中17例采用支架辅助技术行动脉瘤的栓塞治疗，先将血管内支架跨瘤颈置于载瘤动脉内，微导管超选进入瘤腔合适位置，使用支架半释放、支架先释放、支架后释放等支架辅助技术行动脉瘤的栓塞治疗；对同一根载瘤动脉的多发性动脉瘤，采取先栓塞远心段动脉瘤，再栓塞近心段动脉瘤的方法治疗。

1．3 典型病例 例1，张某某，女，50岁。因突发广泛蛛网膜下腔出血入院，DSA 检查提示：左侧后交通分叶状动脉瘤。发病第3天行动脉瘤栓塞术（见图1～2）。例2，郑某某，女，65岁。因右侧动眼神经麻痹入院，DSA 检查提示：右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。予行支架辅助动脉瘤栓塞术（见图3～4）。例3，胡某某，男，40岁。因突发广泛蛛网膜下腔出血入院，发病后6hDSA 检查提示：基底动脉末端大动脉瘤，急诊行支架辅助动脉瘤栓塞术（见图5～6）。例4，刘某某，男，70岁，因蛛网膜下腔出血入院，DSA 检查提示：前交通及左侧大脑前A2段多发动脉瘤。发病后第4天行动脉瘤栓塞术（见图7～9）。

图1 栓塞术前DSA

图2 栓塞术后DSA

图3 栓塞术前DSA

图4 栓塞术后DSA

图5 术前DSA

图6 术后DSA

图7 栓塞术前DSA

图8 栓塞术前DSA

图9 栓塞术后DSA

1．4 结果 26例动脉瘤中，24例宽颈动脉瘤患者术中达到较致密栓塞，2 例未破裂巨大宽颈动脉瘤予以较疏松填塞。术后1例死亡，1例双侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤患者因术前出血量大，仍呈浅昏迷状态（治疗3个月），其余病例均恢复良好。

1．5 随访 术后随访3～36个月，脑血管造影15例，CTA检查8例，MRA 检查2，均未发生支架移位、动脉瘤再破裂、急性脑血栓形成、动脉瘤复发等并发症。

2 讨论

随着介入材料的不断更新与完善，介入治疗技术的不断进步，加之血管内支架植入后可改变动脉瘤的血流动力学模式，有效预防动脉瘤的复发，并通过促进瘤颈内膜的形成而达到解剖治愈，因而，目前颅内动脉瘤的血管内介入治疗以其安全、微创、有效的优势已逐渐替代开颅夹闭术，成为颅内动脉瘤的一种主要治疗方法［1-5］。但在临床上，遇到有高血压、糖尿病、血管变异、脑动脉硬化、高龄患者等情况，血管迂曲程度严重，输送支架导管难以超选到位，常常使得介入治疗失败。同时，在治疗过程中，不同的宽颈动脉瘤复杂性各不相同，支架打开过早或过迟都可能导致治疗失败。因此，选择什么样的支架，选择何时打开支架辅助弹簧圈进行填塞，需要一定的经验或技巧，有时需要反复尝试。本组病例中1例双侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，均需要支架辅助技术栓塞治疗，右侧为破裂动脉瘤，先进行栓塞，采用支架后释放技术辅助栓塞；左侧动脉瘤若先填塞瘤腔，则弹簧圈会完全脱出到载瘤动脉内，遂选择先打开支架，再进行弹簧圈的填塞，获得成功。该例病人治疗过程中，我们进行了支架释放与回收的尝试，选择的SolitaireAB神经血管重塑装置可允许3次以上的释放—回收操作，具备较高的灵活性，可以很好地满足这一需要，而其他的血管内支架则不具备这种功能。

对于3例宽颈分叶动脉瘤，我们采取支架半释放技术进行栓塞，获得良好效果。对于巨大宽颈动脉瘤，先要将支架管跨过瘤颈放到载瘤动脉内，瘤腔填塞成篮弹簧圈后，将支架打开，继续填塞到满意为止。对基底动脉末端巨大宽颈动脉瘤，瘤颈跨两侧大脑后动脉起始部，为防止动脉瘤填塞后两侧大脑后动脉被压闭，我们采取放“Y”形支架方法，将两侧大脑后动脉跨瘤颈置入支架，再进行动脉瘤的致密填塞。对同一根载瘤动脉的多发性动脉瘤，采取先栓塞远心段动脉瘤，再栓塞近心段动脉瘤的方法治疗。

根据本组病例的经验，笔者的体会是，应用支架辅助动脉瘤栓塞时，支架先释放或后释放，要根据动脉瘤的部位、大小、形状、微导管进入瘤腔的难易程度、瘤颈宽度与瘤体长径的比例等因素综合考虑，灵活应用。如对于颈内动脉巨大宽颈动脉瘤，采用支架后释放技术，有利于弹簧圈在瘤腔内编制成篮；填塞宽颈分叶动脉瘤、微小血泡样宽颈动脉瘤宜采用支架半释放技术（即支架打开到刚覆盖瘤颈），有利于致密填塞瘤颈，防止术后复发，或再破裂（微小血泡样宽颈动脉瘤瘤颈填塞不致密，易再破裂）；瘤颈宽度与瘤体长径的比例大于1∶1时，宜先打开支架才能进行弹簧圈的填塞，否则弹簧圈会掉入载瘤动脉。对于血管迂曲难以进入瘤腔的动脉瘤，宜先将微导管超选进入瘤腔，再将支架打开，这样做支架网丝可压住微导管，在填塞弹簧圈时微导管不易脱出瘤腔，有利于达到致密填塞的目的。笔者认为，支架辅助技术可用于以下情况的动脉瘤栓塞治疗：（1）宽颈动脉瘤辅助的栓塞；（2）分叶动脉瘤的栓塞；（3）载瘤动脉的管腔重塑；（4）载瘤动脉狭窄；（5）巨大基底动脉瘤；（6）梭形动脉瘤的栓塞；（7）夹层动脉瘤的栓塞。

试验表明，当血流经过宽颈动脉瘤时会发生滑流，从瘤颈远端进入，直接冲击动脉瘤的远外侧壁，植入支架后，同时改变了动脉瘤内及载瘤动脉的血流动力学模式，动脉瘤内血流速度显著减慢，这种滑流对动脉瘤远侧壁的冲击明显减轻［6］。使用柔顺的Solitaire支架可以较容易通过迂曲的颅底血管，从而使得应用血管内支架进行瘤颈重塑形成为可能。但对于动脉硬化较严重，有血管壁板块、血管迂曲程度重的病人，即使微导丝能超选到位，但输送支架导管较粗硬，也不能超选到位，使得治疗失败。Solitaire支架的网孔直径较大（3mm），可以有效避免载瘤动脉上穿支血管的闭塞，防止发生脑梗死，本组病例未发生1例因载瘤动脉穿支血管闭塞而发生脑梗死病人。支架的多孔性亦是侧支血管血流得以保持的一个原因。对于择期手术病人术前使用3d波利维、阿司匹林抗血小板聚集药物，急诊手术病人，术前2h3倍剂量服用上述药物，术后应充分扩容、提高血压及抗凝治疗，以避免血栓栓塞。

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