腹腔镜下经腹膜前疝修补术与填充式无张力疝修补术疗效对比分析

西电集团医院普外科（西安710077） 张瑞涛 闫国诚 王建军

腹股沟疝是普通外科常见疾病。自从Lichtenstein首创无张力疝补术，近20年无张力疝修补术开始主导疝的手术治疗，代表术式为填塞式无张力疝修补术。随着腔镜技术的广泛应用，近10年来腹腔镜疝修补术（LIHR）得到推广。我院2010年7月至2012年7月行腹腔镜下经腹膜前疝修补术（TAPP）82病例，疗效满意，现分析报道如下。

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资料与方法

1 一般资料 TAPP组（观察组）：82例均为单侧腹股沟疝，男58例，女24例，年龄20～78岁，平均44．2±6．75岁；斜疝55侧，直疝23侧，股疝4例。填充式无张力疝修补术组（对照组）：66例均为单侧腹股沟疝，男54例，女28例，年龄19～81岁，平均42．8±4．30岁；斜疝45侧，直疝18侧，股疝3侧。两组患者性别，年龄，疝类型等资料比较无显著性差异（P＞0．05）。两组均排除合并难以控制的心肺疾病及腹水病例。TAPP均在腹腔镜下完成，无中转。

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2 手术方法 ①观察组手术方法：全身麻醉，术前常规放置导尿管，围手术期遵循预防使用抗生素原则使用广谱抗生素。TAPP术中患者取头低脚高30度位。脐上10mm Troca为观察孔，分别于左、右侧腹直肌外缘平脐处穿刺5mm Trocar。探查疝类型及大小，注意隐匿疝。于疝孔上方2～3cm处弧形剪开腹膜并向两侧游离，内侧至脐内侧韧带，显露耻骨结节，外侧至髂前上嵴。较大疝囊不易剥离，横断后缝合关闭裂孔。精索充分腹壁化。置入聚丙烯补片或聚酯补片。补片10cm×15cm大小，必须覆盖整个耻骨肌孔。根据情况以钉合器固定或者不固定补片。可吸收线连续缝合关闭腹膜切口。本组58例使用了巴德3DMAX补片，24例使用泰克解剖补片。②对照组手术方法：连续硬膜外麻醉，切口取腹股沟韧带中点上方两横指平行腹股沟韧带至耻骨结节外上方，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离疝囊至腹膜外脂肪水平。将近端疝囊还纳入腹腔，然后将网塞充填于疝环内，网塞边缘用不吸收线与内环口的周围组织缝合。游离精索，将网片置于其后方，用不吸收线将网片与腹股沟韧带、耻骨结节上筋膜组织、腹横腱膜弓间断缝合固定，缝合腹外斜肌腱膜重建外环，以可容纳一小指尖为宜，缝合皮下组织、皮肤。本组采用巴德疝环填充补片为疝修补材料。

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3 观察指标及统计学处理 比较两组病例在手术时间、手术出血量、术后恢复下地活动时间、住院时间及术后并发症发生率的情况。术后并发症包括术后急性尿潴留，血清肿，术区感觉异常，疝复发。使用SPSS 13．0对各项资料进行统计、分析，各项参数以±s表示，采用t和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均顺利完成手术，术中未出现大出血及精索、肠管、膀胱损伤。TAPP组术中出血量，恢复下地时间，住院时间均小于对照组；手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），而并发症发生率并无统计学差异。见附表。观察组术后发生阴囊血清肿3例，经B超引导下穿刺后治愈。术后急性尿潴留5例，留置导尿后术后4～7d恢复。有2例感腹股沟区轻度异物感，3月后症状自行消失。术后3月随访该组患者均恢复正常活动及运动。对照组阴囊血清肿4例，术后急性尿储留3例，3例术区麻木感，均治愈。两组随访1年无复发病例。

附表 TAPP与填充式无张力疝修补术疗效观察指标对比（±s）

附表 TAPP与填充式无张力疝修补术疗效观察指标对比（±s）

注：与对照组相比较，＊P＜0．05

组 别 n 手术时间（min） 出血量（ml） 术后下地时间（d） 住院时间（d） 并发症（%）观察组 82 85．2±8．1＊ 5．6±2．3＊ 2±0．5＊ 5．5±1．6＊11对照组66 64．2±6．7 20．4±6．7 4±1．6 7．6±2．1 10

讨 论

随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下经腹膜前疝修补术逐渐成为常规手术术式。相对传统手术具有皮肤伤口小损伤小、疼痛轻，恢复快等特点。其手术原理于腹壁后用补片覆盖耻骨肌孔，加强了直疝、斜疝和股疝易发区，更符合工程学原理，修补效果好。对于隐匿性疝，双侧疝、完全性疝、复发疝治疗上有优势。被中华医学会疝和腹壁外科学组所肯定［1］。但开展腹腔镜下经腹膜前疝修补术设备要求高，技术相对复杂，出现较严重并发症可能性大，学习曲线长，治疗费用高目前仍是手术推广的瓶颈。

TAPP的手术关键步骤在于分离腹膜前间隙，补片的放置与固定，关闭腹膜。精索腹壁化往往是初学者的手术难点。分离时应找对间隙。尤其分离疝囊应钝锐结合，宁可损伤疝囊，不可损伤精索。对一些粘连严重，或较大疝囊，分离困难，则应果断疝颈处离断，缝合修补腹膜裂孔。勉强分离，手术时间长，可能出现严重并发症。疝囊的遗留可能导致血清肿，术后积极处理，均可痊愈。本组4例患者术中行疝颈离断，1例出现血清肿，处理后痊愈。腹膜前间隙分离必须充分，耻骨膀胱间隙，髂耻束，腹部下血管，精索，联合腱等解剖标志必须显露。补片放置必须足够覆盖耻骨肌孔。外缘超出疝孔2cm。笔者认为巴德3DMAX补片为聚丙烯材料，成型好，不易卷折，易于放置，初学者更易接受。对于补片钉合问题，现在有不同见解［2］。笔者认为，是否钉合取决于补片材料，腹膜前间隙游离符合程度，疝孔位置大小等因素。本组使用巴德3DMAX患者中16例直疝均螺旋钉固定，55例斜疝中2例因腹膜间隙游离过大，5例因疝孔较大螺旋钉固定。泰克解剖补片47例均螺旋钉固定。使用柯惠5MM连发型疝修补器，钉合位置直疝区上缘，斜疝区上缘，髂耻束内侧三点。经验不足术者应常规钉合固定补片减少复发。应该强调补片的妥帖放置，因为单纯依靠钉合可能因为腹膜前脂肪等原因钉合不牢导致手术失败。腹膜关闭有钉合和缝合两种术式。钉合技术简单，用时少。但缺点明显：重叠钉合腹膜张力大，容易导致补片卷折；腹膜关闭不连续，容易出现虚订，导致补片外露引起严重并发症；同时钉合也增加了血管神经损伤的机会；增加治疗费用。本组82例均采用3－0可吸收缝线连续缝合关闭腹膜。前20例单侧平均缝合时间15min，后62例单侧平均缝合时间6min。耗时与缝合基本功，合理的腹膜切口长度和位置［3］，缝线选择，穿刺孔位置的选择直接相关。本组病例随访未见因缝合缺陷引起的粘连、肠管穿孔等并发症。术前对手术难度预估，根据设备技术条件，合理选择病例，可减少中转率及并发症发生率。对于初期开展手术者，直疝疝囊分离较为容易，但应注意直疝往往较斜疝更易复发导致手术失败。

TAPP与填充式无张力疝修补手术不是替代关系［4］，对于自身组织较好的斜疝患者，传统无张力修补手术完全可以达到治愈的目的。但TAPP因微创优势越来越被病患接受。随着医学材料学发展，术者腔镜技术的提高，手术时间，治疗费用可进一步减少和降低［5］。总之TAPP是安全有效的微创手术方式。合理地选择病例，规范化操作，可获得良好的临床效果。

［1］ 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝股疝手术治疗方案（修订稿）［J］．腹部外科，2004，17（1）：63．

［2］ Smith AI，Royston CM，Sedman PC．Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP）inguinal hernia repair．A prospective randomized trial［J］．Surg Endosc，1999，13（8）：804－808．

［3］ 徐家朴，张志勇，张家斌．腔镜疝修补术腹膜切开方式的前瞻对比性研究［J］．中国内镜杂志，2012，9（9）927－929．

［4］ 李健文，邱明远．为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术［J］．临床外科杂志，2009，17（3）：154－156．

［5］ 王玉芳．无张力疝修补术治疗腹股沟疝60例疗效观察［J］．陕西医学杂志，2012，41（1）：122－126．