21例严重脓毒症患者临床治疗效果分析

古丽巴哈尔

石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子 832000

脓血症在初期主要表现为全身炎症反应综合征(SIRS)，最终会发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。临床上认为血液在活化的血管内发生凝血是引起发病和死亡的因素[1]。虽然在严重患者中约有30%～50%的会发生弥散性血管内凝血，但是全身感染者中，凝血连锁反应具有早期性和普遍性。所以，抗凝治疗的目的是为了降低脓毒症患者的产生率和致死率[2]。为探讨分析采用持续小剂量未分馏肝素来治疗严重的脓毒症患者的效果，该研究2012年月6—2013年5月通过对严重脓毒症患者持续静脉注射小剂量的未分馏肝素，在临床上疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究收集该院ICU 的住院患者共有42例，全部被确诊符合严重脓毒症就诊标准，并且排除了以下患者：妊娠和哺乳期患者；曾经做过器官移植的患者；经常使用抗凝类药物患者，有增加出血倾向的患者，血小板指标PLT＜30×109/L；存在凝血功能紊乱患者；存在脑动脉瘤症状患者；具有严重的脑外伤与脑以及动脉畸形病患者；或者患有严重的慢性肝病患者[3]。按照随机的原则，把全部患者分成肝素组与对照组各21例。肝素组女性患者共8例，男性患者共13例；年龄在36～88岁之间，平均的年龄是(64.6±12.7)岁；对照组女性患者共9例，男性患者共12例；年龄在31～90岁之间，平均的年龄是(69.7±16.3)岁。该两组患者在性别、年龄以及治疗前的急性生理与慢性健康状态评分和全身感染相关器官的功能障碍评分对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对于对照组患者使用标准的抗感染与综合治疗，肝素组患者则是在对照组治疗的基础上，另增加使用小剂量的肝素在稀释以后，以5～10 U/（kg·h）的速度给予患者静脉滴注，治疗时间为1周。该两组患者在治疗以前和治疗以后都进行APACHEⅡ评分，并统计全部患者28 d 的病死比率。

1.3 统计方法

该研究数据均用SPSS17.0 统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，进行t 检验，计数资料对比用χ2检验。

2 结果

对照组患者死亡的共7例，病死率为33.3%；高于肝素组患者（死亡的共5例，病死率为23.8%）。但差异无统计学意义(χ2=1.089，P=0.254>0.05)。肝素组患者治疗以后的APACHEⅡ评分值低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者和治疗以前对比，评分值显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。在不良反应方面，肝素组患者共有3例是在气管切开位置存在出血症状但在减慢注射速度以后即逐渐好转。也没有严重出血和内脏出血等并发症的发生。

表1 该对照组和肝素组在治疗前后的APACHEII 评分值对比[（±s）,分]

表1 该对照组和肝素组在治疗前后的APACHEII 评分值对比[（±s）,分]

组别APACHEII 评分值治疗前 治疗后肝素组（n=21）对照组（n=21）t值P值24±6 23±7 0.54 0.660 12±9 16±5 2.06 0.035

3 讨论

目前，医学上逐渐阐明了脓毒症导致凝血紊乱的机制。主要通过以下方式，全身炎症反应能够激活凝血系统：首先是促炎症介质，比如说白细胞介素6 能够将核转录因子激活，进而使包括巨噬细胞、内皮细胞等在内的炎症细胞提高表达和释放组织因子，进而开启外源凝血系统[4]。细胞损伤后会翻转细胞内膜的氨基酸，使其暴露进而促进凝血；最后炎症反应会对血管内膜形成损伤，暴露血管内膜下的胶原组织，进而启动内源凝血系统[5]。凝血机制被激活后，会消耗大量的抗凝物质，最终无法遏制出血现象[6]，也即是发生DIC，对预后产生严重影响。正是由于这个原理，临床上先后试用了一些抗凝药，结果发挥了比较理想的效果。

肝素抗凝作用明显，除了这一强大的作用外，还具抗炎作用如拮抗TF，诱导TFPI 释放，防止白细胞聚集和粘附；抑制激活补体系统；阻止有害因子，对血管内皮细胞形成保护；维持内皮细胞的完整性和连续性。这些作用都提升了肝素具有的抗炎能力和抗凝作用，与治疗脓毒症的要求十分相符[7]。该研究表明，选取的两组中，对照组28 内的病死率达到了33.3%，而肝素组较低，约为23.8%，然而可能由于样本量较小，这一数据差异无统计学意义，APACHEⅡ评分都显示肝素组治疗后明显低于对照组，表明对改善病情有很大帮助。

对该组患者持续使用小剂量的肝素静脉注射，并未发生严重出血现象，仅有2例患者在切开气管后出现少量出血现象，降低注射速度后，出血现象停止。在注射了小剂量的肝素后，其在具有抗炎、抗凝特性的同时也降低了出血等不良反应。因此通过静脉持续注射小剂量的未分馏的肝素具有安全性。虽然使用新型肝素能够降低出血风险，然而通过静脉持续注射小剂量的未分馏肝素也具有少出血的特点。而正是这一独特优点，在临床上具有安全性，非常适合运用在有创操作较多的ICU，加之价格也较低，值得在医学临床上大力推广。

[1]徐丽华，卢中秋，王明山，等.脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系[J].中国急救医学，2011，16(5):175.

[2]艾宇航，张丽娜，龚华，等.低分子肝素治疗脓毒症的前瞻性临床研究[J].中国危重病急救医学，2010，23(12):251-252.

[3]韩旭东，黄晓英，葛志华，等.持续小剂量肝素治疗脓毒症患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症的临床研究[J].临床肺科杂志，2012，10(12):157.

[4]Bernard GR，Vincent JL，Laterre PF，et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis [J].New England Journal of Homeopathy，2011，344(10):699-709.

[5]刘晓立，吕长俊，王晓芝，等.小剂量肝素在治疗脓毒症合并凝血功能障碍中的优势[J].滨州医学院学报，2012，13(2):119.

[6]Rice T W.Treatment of severe sepsis:where next Current and future treatment approaches after the introduction of drotrecogin alfa [J].Vasc Health Risk Manag，2011，2(1):3-18.

[7]黄卫东，刘喜，洪先欧，等.小剂量肝素钙干预严重脓毒症患儿凝血四项探讨[J].实用药物与临床，2012，9(6):236-238.