某三甲医院急诊内科地塞米松磷酸钠注射液使用分析

伍章保，杜陈侠，陈泳伍，张圣雨

(安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽合肥 230001)

地塞米松磷酸钠是长效糖皮质激素，主要作为危重疾病的急救用药和各类炎症的治疗，如小剂量糖皮质激素治疗小儿重症手足口病2期，可使热程缩短，减轻患儿痛苦及家长的焦虑情绪［1］。但是，随着糖皮质激素在临床上的广泛应用，其不良反应病例报道日趋增多，长期大量应用糖皮质激素引起的不良反应主要包括皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染、诱发或加重溃疡病、诱发高血压和动脉硬化、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、诱发精神病和癫痫发作、抑制儿童生长发育、股骨头坏死、诱导PC12细胞氧化应激损伤［2］，过敏性休克甚至导致死亡。鉴于此，随机抽取某三甲医院急诊内科2012年9月至2013年2月600张地塞米松磷酸钠注射液处方进行初评、终评，以此分析评价地塞米松磷酸钠使用的合理性，以期为促进临床合理使用糖皮质激素提供借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于某三甲医院临床药学管理系统(PASS)和药品微机管理系统(HIS)提供的2012年9月至2013年2月急诊内科处方总数、急诊内科地塞米松磷酸钠注射液处方月度总数及含地塞米松磷酸钠注射液电子处方每月100张，共600张。

1.2 方法 以卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》［3］为标准，参考地塞米松磷酸钠注射液说明书、《药理学》［4］、《新编药物学》［5］及相关文献，对地塞米松磷酸钠注射液的适宜性及规范性进行点评，主要依据《卫生部处方点评管理办法(试行)》［6］，针对地塞米松磷酸钠注射液适应症、用法用量、配伍禁忌、遴选药品等指标由药学人员进行初评，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组［6］进行终评，通过医院临床管理部门，与临床科室有效沟通，反馈处方点评结果、存在的问题及改进措施，得出处方点评结果，将结果填入处方评价表，采用Excel 2012软件进行数据分类、计算、排序、统计，分析评价地塞米松磷酸钠在急诊内科药物使用合理性。

2 结果

2.1 地塞米松磷酸钠注射液处方比例情况 为了解处方点评的实施对急诊内科地塞米松磷酸钠注射液使用总量的影响，故从医院PASS中统计2012年9月至2013年2月各月急诊内科处方总数及地塞米松磷酸钠注射液处方总数(表1)，6个月内急诊内科全部处方总数为12 099张，地塞米松磷酸钠注射液处方总数为1 448张，比例11.97%，期间急诊内科地塞米松磷酸钠注射液处方比例呈总体下降趋势。

表1 急诊内科使用地塞米松磷酸钠注射液处方比例

2.2 地塞米松磷酸钠注射液处方合理率 在处方点评时，主要从处方开具的规范性、临床诊断的相符性、药品的选择性、药品用法用量和配伍禁忌等方面进行处方合理性评价，全部符合规定的为合理处方，反之为不合理处方。6个月内以每月100张处方为基数，处方点评结果详见表2。从表中可以看出急诊内科含地塞米松磷酸钠注射液合理处方数呈总体上升趋势，不合理处方数呈总体下降趋势。

表2 急诊内科使用地塞米松磷酸钠注射液处方合理率

2.3 地塞米松磷酸钠注射液不合理处方类型 由点评结果统计可知，不合理处方存在的问题主要包括适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品存在配伍禁忌等。在2012年9月至2013年2月600张处方中适应证不适宜为288张，遴选的药品不适宜25张，配伍禁忌的为143张(表3)。由表可见，适应证不适宜和有配伍禁忌处方数均在下降，而每百张处方不合理类型数逐月下降。

表3 急诊内科使用地塞米松磷酸钠注射液不合理处方类型

2.4 地塞米松磷酸钠注射液不合理处方缺陷情况在处方点评结果中，一张处方若出现1项不合理问题即为1项处方缺陷数，出现2项不合理问题即为2项处方缺陷数，以此类推，结果见表4。由表中可以看出三种缺陷项数目均呈总体下降趋势。

表4 急诊内科使用地塞米松磷酸钠注射液不合理处方缺陷项结果

2.5 地塞米松磷酸钠处方医师处方合理率情况处方点评结果合理性的提高有赖于药学人员与临床医生的有效沟通，为了了解药学人员与不同临床医生沟通程度，故对某些处方医师的处方合理率进行了统计，其中不合理率=处方医师不合理处方数(张)/该处方医师处方总数(张)，详见表5。由统计结果可知，某些处方医生的不合理处方呈总体下降趋势，例如甲医生的处方合格率为2012年9月68.57%，2012年 10月 66.67%，2012年 11月69.70%，2012年 12月 55.56%，2013年 1月31.15%，2013年2月 33.33%，总体看来，由 2012年9月份的 68.57%下降到2013年2月份的33.33%，这种情况也出现于乙、庚医生等;某些医生的处方不合理率呈波动趋势，如丙、丁医生。

表5 急诊内科使用地塞米松磷酸钠注射液处方医师处方不合理率统计(%)

3 讨论

3.1 方法学讨论 本次点评采用的方法为抽取2012年9月至2013年2月每月急诊内科含地塞米松磷酸钠注射液的处方100张，共600张，按照相关规范章程进行处方点评，并将结果进行统计分析。在查阅文献资料选取方法时，关于糖皮质激素方面，很少有只针对某一科室某一种药物进行点评分析的文献。而本点评采用这种方法，主要是更能直观地反应某一科室某一种药物处方开具情况，在处方点评方案实施方面观察到处方开具存在的具体缺陷，从而做出更具有实际意义的处方质量改进措施。

本法的不足在于不能更全面准确的得知医院总体的处方开具信息。在抽样时间数量方面，与2012年李苏青［7］在其《处方点评方案对处方书写质量及合理用药的影响》一文中采用的方法相比，本次处方点评方法存在时间相对较短，数据相对较少的缺陷。与2011年喻杰等［8］，2012年王文学［9］在进行处方点评方面研究时采用的方法相比，本次方法更能反应每月的处方情况。

目前，关于处方点评方面的点评方法较多，而点评方法的选择受到很多方面的影响，例如医院条件，研究目的等。因此，可以针对不同品种药品、不同类型处方建立不同的处方点评模式，统一的点评标准，供点评药师参考选择。

3.2 地塞米松磷酸钠注射液处方合理性情况分析通过统计发现，在本次点评中，地塞米松磷酸钠注射液在急诊内科的使用比例较高，占总体的11.97%，急诊内科应用地塞米松磷酸钠注射液的处总数及使用合理率总体呈上升趋势，并且不合理处方缺陷项数出现明显的下降情况，部分处方医师的不合理处方数呈总体下降趋势，例如甲医生的处方合格率总体看来由2012年9月68.57%下降到2013年2月33.33%。此外，在表3中，每百张不合理处方类型数呈明显下降趋势。从这些方面说明处方点评的实施对于急诊内科地塞米松磷酸钠注射液合理性使用有很大的促进作用。

3.3 地塞米松磷酸钠处方不合理使用原因分析由于急诊患者较多，医师给每个患者诊断的时间有限，加上一些患者携带的病历资料不全，从而造成医师诊断困难。另外，部分医师缺乏责任心，如诊断为“腹疼待查”开具糖皮质激素，诊断中无法明确使用糖皮质激素的适应证，这使药师在审核药品和点评处方时无法明确判断。在本次点评的600张处方中，对于地塞米松磷酸钠使用不合理问题主要集中在不规范使用和不适宜使用两方面，由于近年来电子处方的迅速发展，不适宜使用占更大的比例，不适宜问题主要为适应证不适宜、配伍禁忌、遴选的药品不适宜、重复给药等。

3.3.1 适应证不适宜 由表3可以看出，急诊内科含地塞米松磷酸钠注射液不合理处方类型中，适应证不适宜处方数量随着月份的推移在不断减少。其中两种适应证不适宜情况较为为突出:上呼吸道感染、各种“××待查”。

(1)上呼吸道感染90%为病毒性感染［10］，病毒性感染疾病一般并不使用糖皮质激素，因其并无抗病毒作用，用后反而可减低机体的防御能力，使感染扩散和加重。

(2)临床诊断为各种待查，如发热待查，临床中为了追求起效快，把激素当成“退热药”使用，结果患者表面上解除了发热，但原有感染却有扩散的危险，病情进一步发展或在病毒感染的基础上并发细菌感染、真菌感染等［11］。

3.3.2 有配伍禁忌 由调查得知，多种药物合用不良反应的发生率:1～5种为4.2%，6～10种为7.4%，11 ～15 种为 24.2%［5］。因此，将多种药物混合滴注，不仅容易出现配伍问题，也会增加药品不良反应的发生，降低药物的安全性。由表3数据可以看出，在600张处方中有配伍禁忌的为143张，占总体处方的24%。通过处方点评可以发现，配伍禁忌问题主要是甘露醇注射液与地塞米松磷酸钠注射液配伍问题。20%甘露醇注射液属于饱和溶液，在单独使用过程中便常出现液体结晶情况，地塞米松磷酸钠注射液为磷酸酯钠盐，内含0.2%亚硫酸钠，当外界温度低下或季节转换，二者合用极易发生盐析反应［12］，对患者造成一定的风险。

3.3.3 遴选的药品不适宜 由结果可见，遴选的药品不适宜主要为高血压、糖尿病等疾病选用地塞米松磷酸钠注射液。糖皮质激素可增强血管对其他活性物质的反应性及增加血管壁肾上腺受体的表达而升高血压。另一方面，糖尿病患者往往存在糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱、抵抗力差、易合并感染、水电解质酸碱失衡等问题，使用糖皮质激素虽有抗炎作用，但易诱发或加重感染，加重糖尿病患者糖、蛋白质、脂肪等的代谢异常。所以，正确选用药品，是提高药物使用安全性和疾病诊断、治疗的准确性的一项必不可少的方面。

3.4 处方点评中遇到的问题

3.4.1 临床诊断与是否应使用地塞米松标准不同经过本次点评发现，在进行处方点评时，某些疾病是否可以使用地塞米松进行治疗，尚存在异议，例如与临床医生讨论后认为急性化脓性扁桃体炎可以应用地塞米松磷酸钠等糖皮质激素，原因主要是应用糖皮质激素抗炎消除水肿的作用，然而对于同样存在炎症水肿的急性咽炎判定为不合理使用地塞米松磷酸钠注射液存在异议。因此，需要点评药师继续与临床医生沟通、讨论。

3.4.2 含糊用语的使用 在点评处方时，经常会点评到“头痛待查”、“发热待查”、“乏力待查”、“腹痛待查”等待查诊断。由于“某某待查”的内涵太广，每个药师的专业技术水平和对规章制度的理解存在差异［13］，因此不好界定和判断。

3.4.3 处方内容的局限 由于处方承载的信息量有限，点评只能局限于点评分析用药是否存在配伍禁忌、是否重复用药等比较直观的方面，难以进行深入准确的点评。因此，可进一步完善医院HIS［14］，实现网络化智能处方点评系统［15］，使医生、药师能够及时掌握处方信息、处方点评信息，及时反馈处方点评结果，促进合理用药。

3.4.4 缺乏有效沟通 经本次处方点评发现，由于与临床医师的沟通力度不够，表1中的2013年2月处方点评不合理处方数及不合理率均呈上升趋势。另外，表5中部分医师的处方不合理率呈波动趋势，如丙医生和丁医生。经过调查得知，主要是药师与临床沟通不够造成的。因此，在处方点评实施过程中，应当落实各个环节的实施进程，加大对点评药师及临床药师的定期培训，适当加强相关奖惩措施的落实，加强与临床医师有效沟通，将处方点评的结果、发现的问题、提出的改进措施应用到临床。通过临床医师，将用药安全保障到患者，从而起到处方点评的实际意义。

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