颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术式的临床疗效对比

王 辉，刘万荣，魏 忠，方有利，郭中国，焦 健，彭 燕

(安徽省霍邱县第一人民医院神经外科，安徽霍邱 237400)

目前，颅骨缺损为神经外科最常见的术后遗留问题，而临床主要以颞肌下和颞肌外两种钛网修补方法修补颅骨缺损。钛网作为最常用的颅骨修补材料，其不但具有比重小，强度大、耐腐蚀、易塑形特点，且有固定较容易，影像成像佳等诸多优点，还可与数字化多点成型技术相结合［1］。本次研究我院对30例颅骨缺损患者患者分别采用颞肌外及颞肌下钛网修补术，分析对比采用两种方法修补后的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月—2013年2月我院收治的颅骨缺损患者共30例，按不同手术方法分为颞肌外修补组15例和颞肌下修补组15例，颞肌外修补组男7例，女性8例，年龄18～66岁，平均年龄(43±2.2)岁;颅骨缺损原因:脑外伤6例，高血压脑出血3例，脑瘤切除术后5例;缺损部位:额颞顶部8例，颞顶部5例，顶枕部2例;缺损面积为(5～11)cm×(7～16)cm。颞肌下修补组男9例，女性6例，年龄19～64岁，平均年龄(42±2.2)岁;颅骨缺损原因:脑外伤8例，高血压脑出血5例，脑瘤切除术后2例;缺损部位:额颞顶部7例，颞顶部6例，顶枕部2例;缺损面积为(5～12)cm×(7～15)cm。两组患者均于缺损后3～4个月进行修补，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 修补材料制作 两组患者均采用美国Medtronic的090型钛网及805型钛钉，术前均采用西门子16排螺旋CT按层厚2.0 mm进行薄层扫描采集数据后导入计算机进行三维重建，将三维几何模型数字化后传输到多点成形压力机上将二维钛网进行无模压制成型、剪切，使用CAT系统对制成的钛板进行检测，使其与缺损区达到完美一致，高温高压灭菌后备用［2］。

1.2.2 手术方法 两组患者均在全麻下进行手术，颞肌外修补组由原切口进入，向帽状腱膜下间隙注入生理盐水以有利于皮瓣分离，减少出血，沿颞肌外和帽状腱膜下间隙，联合钝性及锐性进行分离皮瓣，到达颧弓内侧面，将皮瓣翻起后，暴露骨窗前后及上缘，颞肌覆盖部份不显露，将塑形钛网放入，调整好方位，使其下缘无压力贴附在颞肌表面和颧弓内侧面，取钛钉固定，将缺损中央区颞深筋膜及颞肌缝合多点固定于钛网上以减少死腔。颞肌下修补组用同上的方法剥离皮瓣，分离颞肌和假性硬脑膜间隙，直至中颅窝底;翻起皮肌瓣，显露骨窗边缘;放置三维塑形钛网，调整好方位，与骨窗完全一致，钛钉固定。两组患者均于固定钛网后头皮下放置负压引流管引流，头皮止血后分2层缝合，绷带加压包扎，术后常规预防感染等治疗，手术后8～10 d拆线。1.3 评价标准 比较两组患者手术时间、术中出血量、脑膜破损率、术后钛网下积血、皮下积液、感染、钛网松动等并发症、外观满意度及2周后局部疼痛及咀嚼受限情况。

1.4 统计学处理 所得数据均由SPSS 17.0软件统计包进行统计处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组之间比较采用t检验或χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中与术后情况对比 颞肌外修补组手术时间(1.5 ±0.5)h，术中出血量(80.3 ±30.4)mL 均较颞肌下修补组少，差异有统计学意义，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者术中与术后情况对比(±s)

表1 两组患者术中与术后情况对比(±s)

/mL颞肌外修补组组别 手术时间/h 术中出血量1.5 ±0.5 80.3 ±30.4颞肌下修补组 2.0 ±0.5 151.5 ±40.5 t 7.231 9.675 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者脑膜破损率及术后并发症比较 颞肌下修补组发生脑膜破损3例(86.7%)，而颞肌外修补组仅发生1例(6.6%)，明显较颞肌下修补组低，差异有统计学意义，P＜0.05，颞肌下修补组并发症发生6例(40%)，较颞肌外修补组2(13.3%)明显增多，差异有统计学意义，P ＜0.05，见表2。

表2 两组患者脑膜破损率及术后并发症比较［n(%)］

2.3 两组患者外观满意度及术后2周局部疼痛及咀嚼受限情况比较 两组患者对外观满意、2周后局部疼痛及咀嚼受限例数相比较，差异显著，有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者外观满意度及术后2周局部疼痛及咀嚼受限情况比较［n(%)］

3 讨论

颅骨修补术不仅仅是为了外貌的美观，其更重要目的是为了保持颅内压稳定，保护脑组织，缓解临床症状，同时颅骨缺损修补术后可增加缺损邻近部位的脑血流量及脑代谢，有利于脑神经功能恢复［3］。临床颅骨修补的材料种类较多，钛网是目前最理想的材料之一，其不但具有优异的生物组织学特性，力学机械性能，且具有强度高，质轻，密度低，易固定等特点，已被临床广泛应用［4］。临床使用钛网修补颅骨缺损的术式有颞肌下和颞肌外两种，其各有优缺点。

大多学者认为［5－7］，颞肌下修补法虽可达到颅骨的修复目的，但对组织创伤较大，在剥离颞肌时易将硬膜及脑组织损伤，术后易产生钛网下积血、皮下积液、局部感染及钛网松动等并发症。由于修补时头皮，颞肌、硬膜甚至蛛网膜及软脑膜融为一体，如果要将颞肌完整分离比较困难，易造成颞肌二次损伤及硬膜与脑组织的损伤［8］。本次研究中15例采用颞肌下修补的患者中有13例出现硬膜破损，破损率高达86.7%，明显较颞肌外修补组多，术后并发症也较颞肌外修补组多，差异有统计学意义，P＜0.05。为了不损伤硬膜而保留较薄一层肌肉，这样无形中就使颞肌咬合力减弱，即便能完整的将颞肌分离，其也会由于缺少有效的附着点而引起颞肌萎缩、纤维化导致颞肌神经功能恢复不佳，咀嚼受限等情况发生。在颞肌萎缩严重的情况下会使患侧颞区明显塌陷，两侧颞区不对称，严重影响患者形象。本次实验中颞肌下修补组的术中时间、术中出血量、术后引流量均较颞肌外修补组增多，而患者对外观的满意度比颞肌外组减少，差异均有统计学意义，P＜0.05。此结果与魏晓捷等［9］报道的相一致。

宁锦龙等［10］曾报道颞肌外钛网颅骨修补术操作简单、手术时间少，术中出血量少，对组织损伤小等优点。分析其原因是由于此手术过程中，只在帽状腱膜与颞肌间进生分离，所以对颞肌及脑组织损伤相对较小，这就保留了颞肌的功能。另外由于其不用剥离颞肌，减少了渗血及皮下积液等并发症。但也有不少学者认为颞肌外修补也存在不足之处:钛网下缘对颞肌易造成卡压，颞肌与钛网反复摩擦而引起疼痛、咀嚼受限及局部较大的应力使得钛钉松动引起钛网固定不佳。而本组结果却与此相反，这可能是由于前者钛网为手工塑形。而我们采用了计算机技术对缺损颅骨及颞肌进行数字重建，生成颞肌外颅骨曲面，在定形的过程中将颞肌空间预留，于颧弓水平上10 mm(钛网下缘)要留有空隙，而手术过程中只将钛网前后上面固定，而下缘侧不用螺钉固定，让其无压力贴附于颞肌表面，这样就避免了术后颞肌受钛网卡压而缺血导致疼痛、咀嚼受限及螺钉松动等不足。本组15位颞肌外修补的患者2周后局部疼痛仅2例、咀嚼受限1例明显较颞肌下修补组减少，差异有统计学意义，P＜0.05。

综上所述，我们认为采用数字化成型二维钛网颞肌外修补颅骨缺损具有操作简便，手术时间短，术中出血少，并发症少、脑膜破损率低、外观满意、局部疼痛及咀嚼受限现象少等特点，其效果明显优于颞肌下修补术，值得临床推广应用。

［1］ 陈修斌，相恒新.颞肌外数字化成形二维钛网硅胶片在颅骨成形术中的临床应用［J］.中国医药科学，2011，1(16):188 －189.

［2］ 黄耀武，张海春.颞肌外钛网修补额颞顶部颅骨缺损疗效分析［J］.东南大学学报:医学版，2011，30(2):378 －379.

［3］ 王其平，那汉荣，高 恒，等.帽状腱膜下计算机三维塑形钛网修补颅骨缺损25例分析［J］.泰山医学院学报，2010，31(12):963－964.

［4］ 魏 俊，董 伟，何贵山.颞肌下、颞肌外钛网修补额颞部颅骨缺损的体会［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(4):241 －242.

［5］ 张志福，徐国政，杜 浩，等.颞肌下钛网修补额颞部颅骨缺损50例［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(4):234－235.

［6］ 李 军.大骨瓣减压术后两种颅骨缺损修补方式的比较［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(4):372－374.

［7］ 林 琳，张永辉，昝向阳，等.颞肌外钛网修补颅骨缺损37例［J］.中华神经外科杂志，2010，26(5):461 －462.

［8］ 秦德广，杨 灵，黄文勇，等.颞肌下和颞肌外两种术式修补额颞顶部颅骨缺损［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(9):561－563.

［9］ 魏晓捷，陈再丰，傅小君，等.个体化数字化三维钛网在额颞部超低骨瓣颅骨缺损修补术中的应用［J］.中华创伤杂志，2011，27(5):410－412.

［10］ 宁锦龙，黄剑峰，易椿均，等.颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术式的临床疗效对比［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18(1):39－41.