侧甲皱成形术联合部分切除甲母质治疗嵌甲230例临床观察

陈颖苇，翟 飞，舒新祥，张克明，李 婷

(湖北省应城市第一人民医院外科门诊，湖北应城 432400)

嵌甲趾多见年青人的拇趾，常见原因一般为穿鞋过紧或修甲过深，还有其他因素如:先天性局部畸形，真菌感染等，造成趾甲边缘向深部嵌入性内生。引起炎症、疼痛;重者长期炎症反应，往往形成明显肉芽肿，刺激周围组织肥厚、瘢痕化，严重影响患者生活和工作。治疗嵌甲的手术方法较多，如单侧甲沟切除术并重建浅甲沟术［1］、部分甲根部的甲母质切除术［2］、YAG激光碳化破坏患侧甲床［3］、头皮针套管矫治嵌甲术［4］等。这些治疗方法均能得到较好疗效，但有复发率。在这些各种手术治疗方式优劣的经验上，我院外科门诊自1996年6月—2013年5月采用嵌甲侧甲皱外缘皮肤楔形切除，即侧甲皱成形术、以及联合患侧甲沟处甲根部分刮除手术方式，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院1996年6月—2013年5月门诊换药室230例因嵌甲性甲沟炎拟行拔甲术临床资料。本组全部为拇趾甲，男197例，女性33例;年龄9～38岁;病程最长9年，短者2月，长期不愈160例;单趾者164例，双趾者66例。患处均有不同程度的肉芽组织增生、肥厚。见图1。其中86例曾在其他科室或医院接受保守治疗，因效果差转本科就诊，另外66例曾接受过1～3次拔甲术治疗，最多者6次;有54例因化脓性急性甲沟炎，行拔甲术，术后1～2月再行Ⅱ期手术，即侧甲皱成形术。176例为慢性嵌甲患者，行Ⅰ期手术。

图1 嵌甲趾

1.2 治疗方法 患者平卧于手术台上，常规清毒，于患趾两侧以2%利多卡因行双侧趾神经阻滞麻碎后，用橡皮条作止血带扎紧趾根部，减少出血。以15号弯月刀片适当分离甲周皮肤，用弯钳由甲边缘插入甲下，夹紧并转动弯钳，将趾甲翻转，完整拔除全部。若患趾为化脓性急性甲沟炎，经甲沟清创消毒后，用凡士林纱布覆盖包扎，经过换药创口愈合后，再行Ⅱ期手术，即侧甲皱成形术。若为慢性嵌入甲趾患者，拔甲方法如上述后，可Ⅰ期手术，行侧甲皱成形术，即在患侧趾的肉芽肿增生、肥厚的侧甲皱外侧缘皮肤处，用15号小圆刀纵轴方向楔形切除侧甲皱外侧缘皮肤约0.3 cm宽，1.0 cm长，直达深部正常结缔组织，用剪刀刮袪甲沟增生的肉芽组织，再用3%的双氧水及碘伏液反复冲洗创面;用1～0慕丝线间断缝合外侧缘切口，并止血。使侧甲皱外翻，消除甲沟处原甲床平面与侧甲皱形成的锐角，使甲床平面与侧甲皱成钝角，大于180°。急性化脓性甲沟炎患者在Ⅱ期手术时和慢性嵌甲患者Ⅰ期手术时都作了沿患侧甲沟用剪刀向上端纵形剪开甲表皮0.3～0.4 cm，剪刀尖朝下继续剪至趾甲根生发层，使患侧自甲床根部向趾近侧剪除正常组织2 mm，深达甲根深层，以彻底破坏患侧甲根生长层手术，达到消除患者侧趾甲生长目的。创面用1～0慕丝线间断缝合止血。解除止血带，伤口用自粘绷带加压包扎患侧拇距。术后前3 d不需换药，3 d后换药1次，后每隔1～2 d换药一次，2周后伤口愈合折线。见图2。

图2 侧甲皱成形术

2 结果

230例患者术后均在2周左右创面痊愈，局部症状消失，随后进行为期1～2年跟踪随访，期间61例失访，其余169例均得门诊上门随诊，或大多数电话随访，效果良好，半年后恢复趾甲基本形态，未见嵌甲复发，疼痛完全解除，也无不良反应发生。见图3。

图3 术后趾甲形态

3 讨论

3.1 嵌甲形成机制 甲的生长是由甲根部的甲母质发生，依托甲床而形成正常的甲。而且由于甲的存在，甲床向两侧甲襞皮肤移行处形成甲沟，正常情况下这种移行是连续的、均匀的。嵌甲症时病理改变为:(1)趾甲正常，但甲缘有刺或钩长入周围软组织。(2)趾甲一侧或两侧的边缘内翻生长，压迫甲沟内组织。(3)趾甲正常，但甲沟中大量生性细胞浸润，肉芽组织充填，纤维组织增生，局灶性瘢痕形成，侧甲皱与甲床平面形成梯形坡度，甲床组织在甲沟内异常增生，趾甲侧甲缘可顺其嵌入侧甲皱组织内，形成嵌甲。侧甲皱与甲床平面形成梯形坡度不改变，拔甲后，新长出的趾甲，就会嵌入侧甲皱组织内，继续复发。

3.2 嵌甲症手术的基本原理 甲床在生理机能上分为两领域，即生发基质和不育基质。前者为指甲生长区，该区损伤可导致指甲缺失，后者也称模块区，可供指甲向远端生长的滑面，起指铸型作用［5］。由此可是简单的拔甲治疗只能暂时解除嵌压。甲床未切除，日后长出的新甲仍会循原来方式生长，导致复发。笔者采用的术式基本原理，即为切除引起嵌甲的部分趾甲和甲床，解决甲体过宽和卷曲问题;再行侧甲皱重新整形，让侧甲皱与甲床平面无坡度，呈钝角，新长的趾呈平板状，不致于再次刺入侧甲皱组织内，最终达到根治的目的。

3.3 手术方式的特点 目前治疗嵌甲的手术方式很多，临床上多采用单纯拔甲术;有报道部分拔甲术联合刮匙刮除甲床，甲根部，甲周炎性肉芽组织和部分坏死组织，减少复发［6］;剥离患侧趾甲，用二氧化碳激光彻底破坏患侧甲床根部甲床［7］，均有很好的治疗效果。但没有从解剖形态上改变，甲床与侧甲皱的形态是完整的。若甲根生长层消除不可靠、或再生能力强，会有少部分复发率。据报道如传统拔甲治疗复发率可高达50% ～70%［8］;趾甲、甲床部分切除复发率 9.09%;部分拔甲术联合甲根刮除术复发率10.87%［9］;趾甲、甲床部分切除加甲缘与皮肤缝合术复发率2.06%［10］。笔者采用上述嵌甲症手术的基本原理，加上侧甲皱重建术，可让甲沟缘甲根不再生长;即使甲根清除不到位，再生长的甲床过宽和甲体卷曲两大类［11］，也无肥厚的侧甲皱组织供嵌入。避免了复发。再者未同将患侧甲床，甲基质连同患侧脓肿，炎性肉芽肿一并切除，重建甲沟［12］的手术方法一样，将病变的甲沟连同患侧处趾甲、甲床和甲襞皮下组织一并楔形切除。笔者的手术方法，未破坏甲沟，保留了原甲沟的完整性，只是改变了甲沟形状。

本手术操作简单，易掌握，特别是切除嵌甲下方的甲床及甲根，将创面缝合，使已变深的甲沟消失变浅，消除潜在的缝隙，死腔，减少污垢存在及感染［13］，并发症少，在外科门诊能方便进行，手术创伤少，愈合好，复发率低，远期疗效确切，实为治疗嵌甲的理想手术方式。

［1］ 钟兴鑫.单侧甲沟切除并重建甲沟治疗嵌甲性甲沟炎［J］.实用外科杂志，2013，27(1):78 －79.

［2］ 徐 欣，王大民，吴军玲，等.去除部分甲母质治疗钳形甲35例疗效观察［J］.中国皮肤性病学杂志，2013，27(2):208－209.

［3］ 龚 麟，张爱武，叶飞轮，等.使用激光不同输出法治疗复发性嵌甲甲沟炎观察［J］.现代临床医学，2011，37(2):136.

［4］ 俞新民，吴莉菲，吴绍芳.套管法治疗嵌甲三例［J］.中华皮肤科杂志，2012，45(10):754.

［5］ 李宝山，章雪松，杨 飞，等.矩形推进皮瓣及甲床扩大成形术治疗合并指甲部分缺失的指远端损伤［J］.中华手外科杂志，2002，18(3):151 －152.

［6］ 梁楚烽，郑 磊.部分拔甲术联合刮匙方法治疗甲沟炎疗效观察［J］.中国基层医药，2013，20(16):2487 －2488.

［7］ 唐棣华，邹本栋，张立波，等.嵌甲外科手术中激光治疗新尝试［J］.实用医学杂志，2012，28(24):4132 －4133.

［8］ 黄跟东，丁忠平.35例甲沟炎临床治疗与病因分析［J］.实用临床医学，2004，5(3):73.

［9］ 宋美利，李婉妮，黄海莉，等.3种拔甲方法治疗嵌甲性甲沟炎疗效分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2011，25(10):771 －772.

［10］ 高兆容，曾湘穗.嵌甲切除的三种术式比较［J］.医药前沿，2011，1(22):110 －111.

［11］ 陈翌农，吴坤南，赵 敏.部分甲基质切除甲沟重建治疗嵌甲［J］.整形再造外科杂志，2004，1(2):96 －98.

［12］ 王少华，王燕华，吕建萍，等.部分甲母破坏术根治顽固性嵌甲［J］.中华皮肤科杂志，1999，32(6):414.

［13］ 苗小金，张永玉.趾甲整形在治疗嵌甲型甲沟炎中的应用［J］.中国美容整形外科杂志，2012，23(9):563－564.