肾结肠瘘1例报告

李荣均，苏劲强，欧红运，冯少林，张汉钊，何忠强，成 阳，张凤林

（广东省清远市清新区人民医院泌尿外科，广东清新 511800）

1 病例资料

患者女，67岁，因“反复尿频、尿急、尿痛4年”入院。既往有肾结石病史，否认糖尿病、结核、外伤及手术病史。多次在我院及外院门诊诊断为“尿路感染”，予抗感染治疗效果差。体格检查无异常。入院后行尿常规示：WBC3＋，PRO1＋，BLD2＋。尿细菌培养为大肠埃希菌。血常规Hb 91g／L，生化检查无异常。CT 示：右肾多发肾结石，肾实质菲薄。IVP 示：右肾多发性结石，右肾无显影，左肾功能正常。逆行造影检查（图1）示：右肾与升结肠之间见一瘘道形成，考虑肾升结肠瘘。术前根据尿培养结果选择敏感抗生素抗感染治疗后多次复查尿常规仍有白细胞。拟行右肾切除＋瘘管切除＋升结肠封闭术。采用经腹右侧腹直肌旁切口，术中先切除肾与结肠之间瘘管并修补升结肠瘘口，探查肾脏时见肾周筋膜与周围组织粘连严重，分离至肾蒂时损伤下腔静脉大出血约3 500mL，予控制出血、输血及行下腔静脉修补术，止血成功后，改行肾实质切开取石术，术中行弹道碎石击碎结石后取出大部分结石，放置双J管、肾造瘘管及肾周引流管引流。术后经肾造瘘管注入生理盐水冲洗肾内感染物质，感染物质引流干净后拔除肾造瘘管及肾周引流管。术后随访至今患者膀胱刺激症状无再发，尿常规检查正常，KUB检查见肾内多发性残留结石，未作进一步治疗。

图1 患者卧位右侧逆行肾盂造影检查X片

2 讨论

肾盂肠瘘是指肾盂或肾脏集合系统和胃肠道之间的上皮连接。肾消化道瘘的原因分为：①外伤性，包括偶然外伤及手术器械损伤；②自发性，原发病变可起源于肾脏或消化道，但绝大多数为肾脏病变所致。肾脏病变中又以结石和结核引起者最为多，另外还可由肾积水、脓肾、肾周围脓肿、肾囊肿、肾肿瘤等所引起，由黄色肉芽肿性肾盂肾炎所致亦有报道。肾消化道瘘中以肾结肠瘘最为多见，右侧肾盂肠瘘病变常常累及十二指肠，这是因为十二指肠与输尿管解剖关系密切，而左侧肾盂肠瘘则主要累及降结肠。查阅万方医学网数据库报道国内肾消化道瘘共16例，其中肾结石合并感染引起有9例，占56.25%，肾结核所致1例，肾周脓肿所致1例，肾结石并发肾盂癌引起1例，外伤性肾结肠瘘1例，黄色肉眼肿性肾盂肾炎引起1例，淋巴瘤致膀胱回肠瘘1例，先天性膀胱盲肠乙状结肠瘘1例。临床表现可有消化道症状或膀胱刺激症状，气尿、粪尿、呕吐尿味液体是肾结肠瘘的特征性表现，但并不常见。大多数患者症状均不特异，包括不适、非特异性胃肠道症状、尿频、腰部肿块或触痛。大约60%～70%的患者出现腰部疼痛、发热和脓尿。确诊主要依靠逆行肾盂造影检查。传统上肾盂肠瘘的治疗包括肾脏切除和胃肠道封闭术。然而，由于这些损伤不断变化，在很多患者中早期可行保守治疗，尤其是那些肾脏功能正常的患者。可以考虑大口径的肾盂引流管、行肠道抽吸降压或肠休息、抗生素和祛除异物（如结石）。为了更好地引流可以应用泌尿道内支架。如果肾盂肠瘘合并肾脏功能低下，最好的治疗方法是同时进行肠道封闭和肾切除术。