女性原发性尿道癌8例临床分析

刘 沛，唐 琦，李学松，王 刚，何志嵩，周利群

（北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男生殖系肿瘤研究中心，北京 100034）

女性原发性尿道癌十分罕见，目前尚缺少我国的流行病学资料。在美国，女性原发性尿道癌的发病率约占所有女性恶性肿瘤的0.02%，约占所有女性泌尿生殖系肿瘤的1%以下［1－2］。对此疾病的临床特点、治疗方案及预后尚需要进一步研究，我们总结了近13年间我院收治的8例女性原发性尿道癌患者的病例资料，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2000年1月至2013年12月期间就诊于北京大学第一医院的女性原发性尿道癌患者的病例资料，并进行随访。排除继发或者同时合并膀胱、输尿管等其余尿路的肿瘤以及发生于外阴、阴道、子宫等尿道周围组织器官的肿瘤。所有患者的术后病理结果均根据2009年第7版国际抗癌联盟的TNM 分期系统进行分期：Tx期：肿瘤无法被评估；Tis期：原位癌；T0期：没有原发肿瘤的证据；Ta期：肿瘤呈乳头状无浸润；T1期：肿瘤侵犯尿道黏膜下层；T2期：肿瘤侵犯尿道周围肌层；T3期：肿瘤侵犯尿道周围组织（如：阴道肌层及黏膜、膀胱颈、阴唇等）；T4期：肿瘤侵犯其他尿道周围器官。N0：无区域淋巴结转移；N1：有单发淋巴结转移最大径≤2cm；N2：有单发淋巴结转移最大径＞2cm 或有多发淋巴结转移；M0：没有远处转移；M：有远处转移。

1.2 治疗方法及随访 所有患者均行手术切除，对于远端尿道癌多采取尿道部分切除术，切除范围包括尿道远段1／3～2／3以及广泛外阴，切缘保持在距肿物2cm 左右。而对于肿物位于近端尿道或者侵犯周围器官的则选择根治性全尿道及膀胱切除术。对术后病理分期较高及发生局部浸润的患者建议其行术后化疗。

对全部入组患者进行电话随访，了解其术后肿瘤转移、复发以及生存情况，患者生存时间定义为自手术之日起，至末次随访或患者死亡之间的时间。采用Kaplan－Meier法进行生存分析。

2 结果

近13年间我院共收治了8例女性原发性尿道癌患者。患者中位年龄63岁（平均64岁），发病年龄范围为46～87岁。8例患者均无吸烟史，2例患者既往有慢性尿路感染疾病史。

临床表现为：发现尿道外口肿物3例、排尿困难2例、发现肉眼血尿2例、间断尿道滴血1 例。病程0.5～60个月，平均13个月。查体发现淋巴结肿大2例，其中1例为左侧腹股沟淋巴结肿大，1例为双侧腹股沟淋巴结肿大。

所有患者均于术前行内镜检查取活检，病理证实为尿道癌。肿瘤位于远端尿道（尿道远端2／3）者3例、近端尿道（尿道近端1／3）5例。单发7例、多发1例。病理类型为尿路癌4例（其中浸润性3例，乳头状1例）、腺癌2例、鳞癌2例。

8例患者均接受手术治疗，其中行尿道部分切除术2例，3例行前盆腔脏器切除＋回肠膀胱＋淋巴结清扫术、3例行根治性尿道切除＋回肠膀胱＋淋巴结清扫术，术后病理回报与术前活检病理相符。根据2009年第7版国际抗癌联盟TNM 分期系统，pT2期5例，pT3期3例。3例患者术后病理证实有腹股沟及盆腔淋巴结转移（腹股沟淋巴结转移2例，盆腔淋巴结转移1例）。

6例患者术后接受辅助化疗，2例患者未接受术后辅助治疗。我们对8例患者进行随访，中位随访时间25.5个月，2例患者发生远处转移，4例患者死亡，

2例患者无瘤生存。经Kaplan－Meier生存分析显示，中位生存期31 个月，1年生存率为75.0%，3年生存率为41.7%（图1）。患者的详细资料见表1。

表1 8例女性原发性尿道癌患者的临床特点及治疗结果

图1 所有患者总体生存曲线

3 讨论

原发性尿道癌是一种十分罕见的恶性肿瘤，1933年被首次报道［3］。目前关于原发性尿道癌尚缺少我国的流行病学资料。在美国，该病的年发病率在男性约为4.3／106，在女性约为1.5／106，男性发病率明显高于女性，好发年龄为60～75岁［4］。女性原发性尿道癌更为少见，有文献报道称该病约占所有女性恶性肿瘤的0.02%，约占所有女性泌尿生殖道肿瘤的1%以下［1－2，5］。本组8例患者多为老年女性，平均年龄为64岁，与文献报道相近。

女性原发性尿道癌的病因目前尚不清楚，有人认为可能与反复尿道感染（HPV 感染）、性行为、妊娠有关［6］。已有文献报道，尿道憩室的存在也可能与尿道黏膜的恶变有关［7－9］。吸烟已被证明与尿路上皮肿瘤发病有关，但其与尿道癌的关系尚待进一步研究［5－6］。本组2例患者有慢性尿路感染病史，另外6例无明显既往病史，致病因素尚不明确。全部8例患者均无吸烟史，吸烟可能并不是女性原发性尿道癌的发病因素之一。总之，对于女性原发性尿道癌的病因仍需要进一步的研究。

尿道癌最常见的组织病理类型依次为尿路上皮癌（55%）、鳞癌（21.5%）及腺癌（16.4%）［4］，但其病理类型根据性别不同差异很大，国外的流行病学资料显示，在女性患者中最常见的病理类型为鳞癌（约占70%），其次是尿路上皮癌（20%）及腺癌（8%～10%）［10］，还有其他少见的类型包括淋巴瘤、神经内分泌癌、黑色素瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。女性尿道癌最好发于远端尿道（尿道远端2／3）约占35%～50%，其次为发生在全尿道（43%），最后为近端尿道（9%～18%）［11］。发生在远端尿道的恶性肿瘤分期较低，而发生在近端尿道的则分期较高，其预后也较差［12］，这可能与尿道的解剖特点及淋巴回流途径有关。近端1／3尿道沿淋巴管回流至盆腔淋巴结，而远端2／3尿道则回流至深、浅腹股沟淋巴结［13］。约1／3女性患者在确诊时已有淋巴结转移［5］，本组8例患者中以尿路上皮癌为主，腺癌及鳞癌各2例，这可能与例数较少有关，也提示我国女性尿道癌的病理类型分布与国外分布资料间可能存在差异。本研究中入组患者肿瘤多发生于近端尿道（62%），肿瘤分期普遍较高，其中全部3例术后病理分期为pT3 期的肿瘤均位于近端尿道，与文献报道的近端尿道癌常分期较高相符。3例患者术后证实有淋巴结转移，占37.5%，在就诊时如此高的淋巴结转移率提示我们对于尿道癌的诊治需特别注意淋巴结受累的情况，根据准确的查体及相关的影像学手段及时发现淋巴结转移的情况从而更好地制定相关治疗方案。

由于缺乏特异性的症状，尿道癌的诊断较困难，出现症状时肿瘤多已发生局部进展（T2期以上）［14］。女性尿道癌常见的症状为肉眼血尿及尿道滴血（42%），其次为发现尿道肿物（28%）、尿路梗阻症状（20%）等［15］。查体需注意腹股沟淋巴结触诊及妇科的双合诊检查，可以帮助确定肿瘤有无转移以及对周围组织的侵犯情况。原发性尿道癌主要的确诊方法还是需要依靠内镜下活检来进行，它除明确诊断外还可协助明确肿瘤的分期、分级及浸润深度等。尿细胞学检测在诊断尿道癌方面作用有限，其敏感性约为55%～59%［16］。B超及CT 对判断肿物的浸润范围及分期有一定的帮助，MRI与CT 相比在判断肿瘤的局部浸润范围及淋巴结转移方面有一定的优势［17－18］。本组8例病例均于术前行膀胱镜检取病理确诊，术后病理与术前病理相符，这充分体现了内镜检查对于诊断尿道癌的重要性。值得注意的是，8例患者术前尿细胞学检测均为阴性，提示该项检测对于尿道癌的诊断存在一定的局限性。

受限于女性原发性尿道癌发病率较低，关于此疾病的治疗方案仍未统一。目前的治疗方案包括手术切除、放疗、化疗等，其中仍以手术切除病灶为主要手段。手术方案的选择主要根据肿瘤的部位及分期来决定，其次是病理类型及分级［19］。对于远端的、较小的、较表浅的肿瘤可行保留尿道的部分切除术，切除范围包括尿道远端1／3～2／3，这种保留部分尿道功能的切除术其重点在于保持切缘的阴性，有学者认为应在术中送切缘冰冻病理以确保切缘阴性［20］。而对于那些分期比较高的局部进展性尿道癌（T2期以上）以及发生在近端尿道的肿瘤则多选择全尿道切除术，甚至根据肿瘤侵犯周围组织器官的情况来决定是否行扩大的前盆腔脏器切除术以期达到根治的目的。然而随着时代的发展以及人们对生活质量的重视，也有一些晚期的近端尿道癌患者选择了尿道部分切除术，这种非根治性的切除方法需要联合放化疗来达到控制肿瘤局部进展的目的［21－22］。本组8例患者手术方案的选择均根据肿瘤的侵犯的深度、范围、病理类型以及是否有淋巴结转移来决定，2例患者因肿瘤侵犯阴道及子宫前壁行前盆腔脏器切除术，1例患者虽未侵犯阴道及子宫等尿道周围组织器官但因术前取病理回报为印戒细胞型粘液腺癌考虑该病理类型恶性程度较高，遂行前盆腔脏器切除术。

在原发性尿道癌是否需行淋巴结清扫的问题上，一般认为，仅对于腹股沟及盆腔淋巴结阳性的患者有行淋巴结清扫的必要，而对于淋巴结阴性的患者行预防性的淋巴结清扫并不能提高患者的肿瘤特异性生存率［19］。本组1例远端尿道癌患者，查体及B 超提示左侧腹股沟淋巴结转移，遂行尿道部分切除术＋淋巴结清扫术，术后病理回报为左侧腹股沟淋巴结转移，遂行术后辅助化疗。

除手术切除外，放化疗等辅助治疗手段对于尿道癌的治疗也有十分重要的作用。有文献报道，对于远端的，分期比较低的局限性肿瘤采用单纯放疗的方法，可以达到满意的肿瘤特异性生存率［23－24］。对于局部进展性的肿瘤，手术治疗联合放化疗的综合治疗模式越来越受到重视。根治性手术与放疗相结合能明显提高患者的生存率。DONAT等［25］报道了他们使用根治性手术切除联合术前辅助放疗治疗女性原发性尿道癌的回顾性研究，其结果较单纯行根治性手术切除在肿瘤特异性生存率上有明显提高。对于不能完全切除的局部进展性肿瘤或者已发生远处转移的肿瘤，以顺铂为基础的综合化疗方案可取得不错的疗效［26］。对于尿道鳞癌，将放疗及化疗相联合的治疗方案对于患者的总体生存率及肿瘤特异性生存率均有提高［27］。本组8例患者由于术后病理回报分期较高，故大部分行术后辅助化疗，疗效满意。

女性原发性尿道癌的预后较差，其5年及10年生存率分别为46%及29%，肿瘤特异性5年及10年生存率为68%及60%［4］。影响原发性尿道癌预后的因素为肿瘤的分期以及肿瘤位于尿道的位置，分期较高的肿瘤较分期较低的肿瘤预后差，位于近端尿道的肿瘤较位于远端尿道的肿瘤预后差［28－29］。EAU 的指南中提出高龄（年龄＞65岁）、高分期、淋巴结转移、远处转移、肿瘤体积大等均是提示预后不良的因素［30］。本组病例由于分期较高，总体预后较差，1年生存率为75.0%，3年生存率为41.7%，与文献报道相符。

女性原发性尿道癌是一种罕见的泌尿外科疾病，预后较差，本研究对于某些病例的随访时间较短，评估其治疗效果可能需要更长时间的随访。此外，受限于此疾病发病率较低，本研究能收集到的病例资料有限，因此仍需要更多的病例加入，以便进一步研究此病的病因、治疗及影响预后的因素等。目前主要治疗方案仍以手术切除为主，对于晚期的进展性肿瘤多建议采取手术治疗、放化疗相结合的综合治疗方案。

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