双髂内动脉球囊闭塞术在凶险型前置胎盘剖宫产中的应用价值

毛 辉

云南省第二人民医院产科，云南昆明 650021

凶险型前置胎盘主要指剖宫产产妇再次妊娠时胎盘前置并粘连在前壁子宫瘢痕处，伴随或不伴随胎盘植入。近年来，前置胎盘的伴随剖宫产频繁出现其发生率也明显提高。由于具有一定的特殊性，对其选择的治疗方法与普通前置胎盘有所差别[1]。临床多采用按摩子宫，使用缩宫素，宫腔填塞纱条，结扎盆腔血管等方法，如果治疗效果不理想时会选择摘除子宫以保患者生命，对患者的生理和心理巨大的伤害。随着介入放射学的进步，经皮髂内动脉造影栓塞开始被应用在妇产科急性大出血的紧急止血中[2]。随着临床介入介入技术的进步，球囊闭塞动脉技术在临床开始应用，在盆腔手术中起到了良好的控制出血作用[3]。该研究2008年1月—2014年5月期间主要总结该院使用双髂内动脉球囊闭塞术在凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的既往实施剖宫产史后出现凶险型前置胎盘者50 例，所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，按照数字随机法分为两组，各25 例，其中观察组：年龄28～33 岁，平均（31.1±1.1）岁，孕周33～41 周，平均（35.6±1.7）周，孕次2～7 次，平均（4.1±0.5）次，产次1～4 次，平均（2.3±0.5）次；对照组：年龄27～33 岁，平均（31.2±1.2）岁，孕周34～41周，平均（35.7±1.8）周，孕次2～6 次，平均（4.2±0.5）次，产次1～4次，平均（2.4±0.5）次，两组年龄、孕周、孕次及产次等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下完成手术，其中观察组术中应严密监测患者心电监护，了解患者血压、氧饱和度及尿量变化。观察组患者消毒铺巾于双侧腹股沟区，检查确认球囊内无气体，沿双侧股动脉入路，分别置入7 F 动脉鞘和经鞘管，将6 F 球囊导管置于髂内动脉。经动脉鞘在交替导丝引导下插5 F 导管到髂内动脉进行碘造影，明确髂内动脉起始段、直径及其分支走行后，经鞘管将6 F球囊导管置于髂内动脉起始段，预留，未扩张，产妇下腹部纵行切口入路，推开腹膜反折后观察子宫前壁，J 型切口切开子宫前壁，尽量避开胎盘，胎儿取出后阻断髂内动脉，之后固定动脉鞘及球囊导管。术中取出胎儿后扩张预留置于双侧髂内动脉的球囊。向球囊中注入生理盐水，观察髂内动脉远端血流，同时观察足背动脉传感波形或双足趾脉搏氧饱和度，当足背动脉传感波形消失或者双足趾脉搏氧饱和度消失，且髂内动脉远端血流被阻断，表明阻断成功，停止注入生理盐水,剥离胎盘，胎盘部分植入或部分植入者可行楔形切除后8 字缝合创面，全胎盘植入者行子宫切除术，术后观察24 h 无活动性出血后将球囊中生理盐水放出，然后观察3 h 后拔出导管。对照组则实施常规剖宫产，必要时切除患者子宫，前纵切口入路，胎儿取出后剥离胎盘，胎盘剥离后渗血者可以行宫腔填塞，活动性出血及全胎盘植入者行子宫切除术。

1.3 观察指标

比较两组患者术中及术后情况，入术中出血量、手术时间，术后住院时间，再次手术率、术后凝血功能障碍、下肢静脉栓塞及失血性休克等并发症发生率。

1.4 统计方法

应用SPSS13.0 软件对数据进行统计学分析处理,计量资料以均数±标准差（±s）表示,使用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

观察组术中出血显著少于对照组（P<0.05），手术时间显著短于对照组（P<0.05），术后住院时间显著短于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。

2.2 两组并发症比较

观察组需要再次手术、出现凝血功能障碍、失血性休克及下肢静脉栓塞的比率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组手术相关情况比较（±s）

表1 两组手术相关情况比较（±s）

组别出血量（mL）手术时间（min）术后住院时间（d）观察组对照组tP 1042.5±235.0 1896.0±300.0 28.530 0.000 45.4±2.1 112.3±14.5 22.831 0.000 6.7±1.1 9.5±2.1 5.906 0.000

表2 两组处理结果比较[n（%）]

3 讨论

凶险性前置胎盘是导致产中及产后大出血的主要原因之一，凶险性前置胎盘导致的产后大出血常出血迅猛，容易导致休克及DIC 等严重后果，导致产妇临床死亡，因此对于凶险性前置胎盘产妇分娩时机的把握及术中、术后胎盘的处理一直是产科的临床热点[4]。

凶险型前置胎盘产妇由于胎盘的部分或者全部植入子宫壁，因此导致剥离创面多为开放性血窦，出血较为迅速，因此在术中首先采取的止血措施是否有效尤为重要，如止血无效，往往导致大量失血，甚至危及产妇的生命。在凶险型前置胎盘产妇的分娩过程中，对剥离胎盘导致的出血有多种止血方法，如BLynch 缝合术，子宫下段横行压迫缝合术等，但是子宫壁交通支丰富，采用缝合创面止血的方法，子宫复原过程中子宫壁收缩容易引起缝合线松脱以及交通支再开放等，单纯的缝合止血术后仍有再次出血的可能，从而导致患者的全子宫切除甚至危及生命。此外，尚有髂动脉结扎及栓塞等止血措施，虽然能够达到有效的止血效果，主要应用于术中及术后出血患者的止血，如果术中采用，必然延长手术的时间，加重术中的损伤。

双侧髂内动脉球囊闭塞是近年来在临床采用的预止血措施，在术前预植髂内动脉的扩张球囊，不影响术中的操作[5-6]，而且在手术剥离胎盘前扩张球囊闭塞，能够达到有效阻断子宫及胎盘血流的效果，能够大大降低胎盘剥离创面渗血的速度，有利于术中对创面活动性出血点的准确判断，不仅有利于术中止血，而且也能够减少术中出血，缩短手术后时间，对两组患者的手术时间及术中出血量比较也证实了上述观点。术中对活动性出血创面止血后，渗血创面由于球囊闭塞供血动脉，渗血速度多较为缓慢，术后保持球囊闭塞动脉24 h 渗血创面能够自凝止血[7]，从而避免术中为止血而切除子宫及术中大量失血导致DIC危及患者生命的可能[9]。两组患者并发症比较也证实观察组患者二次手术止血、凝血功能障碍及出血性休克等并发症的发生率明显低于对照组,虽然既往采用B-Lynch 缝合术，子宫下段横行压迫缝合术等方式进行术中止血，取得了一定的效果，但是多用于术中发生大出血的止血抢救，是临时应用的补救措施，难以对术中胎盘剥离时发生的大出血进行提前预防[10]，而且临床也缺乏大宗病例的分析报告，其可靠程度尚需要进一步的证实。

虽然采用双侧髂血管球囊闭塞能够有效控制术中出血，降低术后出血的发生率，但是经血管球囊闭塞动脉属有创性操作，需要操作医师具有血管介入治疗的经验，再操作过程中能够准确选择髂内动脉，再造影剂的引导下，球囊位于髂内动脉才能达到控制出血的目的，在球囊扩张过程中，避免气体注入球囊，防止因球囊闭塞导致气体栓塞等严重并发症的发生，解除球囊闭塞后经球囊导管实施动脉造影，进一步判断有无胎盘剥离创面出血，如出血可采用明胶海绵栓塞相应的血管，拔出球囊导管后压迫穿刺点12 h[11-12]，避免穿刺点出血。

该组研究虽然取得了预期效果，但是样本量偏小，其在凶险型前置胎盘剖宫产中的应用价值及临床要点仍需大样本的病例进行进一步分析。基于目前的研究结果。研究认为：双髂内动脉球囊闭塞术在凶险型前置胎盘剖宫产术中应用，其手术创伤小，能够有效控制出血，并发症少，值得临床推广。

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