鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣修复鼻部基底细胞癌17例

张斌 刘积东 彭涛 张琪 王文松

鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣修复鼻部基底细胞癌17例

张斌 刘积东 彭涛 张琪 王文松

鼻背和鼻侧壁皮肤基底细胞癌首选的治疗是手术切除，术后缺损修复对于皮肤外科医生是一个挑战。2007—2012年，我们对17例住院的鼻背和鼻侧壁基底细胞癌患者进行了外科切除治疗，缺损处用鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣修复获得满意的效果，现报道如下。

一、临床资料

1.一般情况:鼻部皮损术前组织病理诊断为基底细胞癌的患者17例，其中2例为复发性基底细胞癌。临床类型为结节溃疡型7例、浅表型5例、色素型3例、瘢痕硬化型2例。男9例，女8例，年龄62～86岁，平均79.6岁。皮损均位于鼻背和鼻侧壁，1.5 cm×2.1 cm～2.8 cm×3.4 cm。

2.手术切除:沿皮损外3 mm画出手术切口线。局部浸润麻醉后，15号小圆刀沿切口设计线切开皮肤和皮下至鼻背筋膜，完整切除皮损及周边相应组织，术中手术切除物送病理检查。15例基底细胞癌为术中多点取材(上、下、左、右和底部)，2例复发性基底细胞癌为Mohs显微描记外科手术。手术彻底切除后的最大缺损为3.6 cm×4.0 cm，最小为2.5 cm×2.5 cm。

二、修复方法

1.鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣:修复6例缺损。手术切除后的缺损创面为圆形或正方形，设计鼻唇沟处皮下组织蒂推进皮瓣，形状近似等腰三角形，腰长约为缺损直径或边长的2倍左右，宽度等于或略小于缺损的直径或边长。局部浸润麻醉后，切开皮肤和皮下至深筋膜，在筋膜层表面剥离皮瓣的两端，中央为蒂部，保留的蒂部约为皮瓣横截面的一半左右，不少于1/3。形成的皮瓣直接向缺损区推进，继发缺损V-Y闭合，皮肤和皮下分层缝合。见图1。

2.鱼嘴状鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣:修复6例缺损。手术切除后的缺损为长椭圆形，设计鼻唇沟处皮下组织蒂推进皮瓣，皮瓣的尖端为鱼嘴状，皮瓣的边长为缺损长轴的2倍左右，宽度等于或略小于缺损的短轴。局麻后，切开皮肤和皮下至筋膜层，皮瓣充分剥离，形成中央为蒂部的推进皮瓣。尖端剥离形成鱼嘴状，皮肤和皮下组织分层间断缝合形成一个新的梭形皮瓣向缺损区推进，皮肤和皮下分层缝合。见图2。

图1 三角形鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣修复 1a:鼻部基底细胞癌；1b:圆形缺损为2.5 cm×3.0 cm，设计皮下蒂推进皮瓣为三角形；1c:皮瓣修复术后1周皮瓣成活 图2 鱼嘴状鼻唇沟皮下组织蒂推进皮瓣修复 2a:鼻部基底细胞癌；2b:长椭圆形缺损为3.0 cm×2.0 cm，形成皮下组织蒂推进皮瓣为鱼嘴状；2c:皮瓣修复术后1周皮瓣成活良好 图3 菱形鼻唇沟皮下组织蒂旋转推进皮瓣修复 3a:鼻部复发性基底细胞癌；3b:菱形缺损为3.6 cm×4.0 cm，设计皮下蒂旋转推进皮瓣为梭形；3c:皮瓣修复后3个月，外观满意

3.鼻唇沟皮下组织蒂旋转推进皮瓣:修复5例缺损。手术切除后的缺损近似菱形，设计鼻唇沟处皮下组织蒂旋转推进皮瓣，形状为梭形，梭形皮瓣长的一边约为菱形缺损短对角线长度的2倍左右，宽度为短对角线的长度，皮瓣旋转角度为30°左右。局部浸润麻醉后，切开皮肤和皮下组织至深筋膜，中央为蒂部，旋转角度大的一边需要多剥离以利于旋转，蒂部不能少于皮瓣横截面的1/3。形成的皮瓣旋转推进修复缺损，皮肤和皮下组织分层缝合。见图3。

三、结果

17例患者皮瓣全部成活，术后1周拆除缝合线，切口一期愈合，未见眼鼻牵拉畸形。随访1年，皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤相近，皮肤平整无针垫样畸形，切口瘢痕不明显，外形美观，效果满意，未见复发。

四、讨论

皮下组织蒂推进皮瓣也称“风筝”皮瓣，由岛状皮肤和与其相连的皮下组织构成，皮瓣血供由皮下组织蒂供应。皮瓣的设计应由缺损面积和形状以及周围皮肤的松弛程度决定，皮瓣缝合应在无张力下进行，切口线设计为自然弧度的曲线，方向应尽量与鼻唇沟或皮肤皱褶线一致。对于鼻背部和鼻侧壁的圆形缺损，鼻唇沟处设计为三角形的皮下组织蒂推进皮瓣，通过下方的皮下组织蒂直接推进，表面皮肤没有旋转和扭曲，转移后局部平整，无猫耳畸形。对于长椭圆形缺损沿长轴直接推进张力较大，勉强缝合眼鼻牵拉变形，应用鱼嘴状皮下组织蒂皮瓣可缩短移动距离并减少张力，比较适合长椭圆形缺损沿长轴推进修复。鱼嘴状皮下组织蒂皮瓣尖端两个小的皮瓣闭合后的皮瓣为梭形，新的皮瓣长度变长，移动距离相对缩短，皮瓣可在无张力下缝合而眼鼻不会牵拉变形[1-2]。针对菱形缺损，设计梭形皮下组织蒂皮瓣，推进同时旋转一定的角度能够更好地修复缺损。靠近下眼睑以及内眦的鼻背和鼻侧壁缺损，如果用皮下组织蒂皮瓣直接推进修复，可导致下眼睑外翻，若皮瓣推进的同时有一定的旋转，则主要是对鼻侧皮肤的牵拉，可以减轻对下睑和内眦向下的牵拉力从而避免下睑外翻[3-4]。

手术的难点是既要充分剥离以便皮瓣容易移动而无张力闭合创面，同时又不能损害蒂部血供。中间基底为蒂的皮瓣可推进也可旋转，剥离时应保留中间组织蒂至少达皮瓣横截面的1/3，否则皮瓣血运难以保证，老年人皮下组织较薄弱，应尽量多保留皮下组织或将深筋膜以及肌肉组织携带其内，以防皮下组织蒂撕脱[5]。皮瓣面积大小约为缺损的2倍左右，即皮瓣长度约为缺损的2倍左右，皮瓣的宽度等于或略小于缺损，以避免形成针垫样皮肤畸形[3]。

[1]Cvancara JL，Wentzell JM.Shark island pedicle flap for repair of combined nasal ala-perialar defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：726-729.

[2]Mamelak AJ，Kouba DJ，Miller SJ.Inverted island pedical transposition for closure of full-thickness nasal mucosa defects[J].Dermatol Surg，2006，32(5)：730-734.

[3]Herbert DC，DeGeus J.Nasolabial subcutaneous pedicle flaps[J].Br J Plast Surg，1975，28(2)：90-96.

[4]Salmon PJ，Klaassen MF.The rotating island pedicle flap：an aesthetic and functional improvement on the subcutaneous island pedicle flap[J].Dermatol Surg，2004，30(9)：1223-1228.

[5]朱飞，宁金龙，李小静，等.鼻唇沟“风筝”皮下蒂皮瓣的临床应用[J].安徽医科大学学报，2006，41(3)：336-337.

2013-09-09)

(本文编辑:尚淑贤)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.022

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