表现为湿疹样改变的皮肤无绿藻病一例

章强强 李莉 康俞莉 赵颖 朱均昊 朱敏

表现为湿疹样改变的皮肤无绿藻病一例

章强强 李莉 康俞莉 赵颖 朱均昊 朱敏

患者男，80 岁，颈、胸部皮疹3个月，伴瘙痒，无明显外伤史及内科疾病。皮肤科检查:颈前、胸部呈红斑、暗红色丘疹，部分融合，少量破溃，覆以少量鳞屑(图1)。实验室检查:白细胞9.25×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.20，单核细胞0.051，嗜酸性粒细胞0.022，红细胞4.56×1012/L，血红蛋白 149 g/L，血小板186×109/L。肝肾功能均正常。T细胞亚群:CD3+73%，CD4+48%，CD8+26%，CD4+/CD8+1.85。快速血浆反应素环状卡片试验、梅毒螺旋体明胶凝集试验及人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。

真菌学检查:取皮屑及破溃组织直接镜检为阴性，真菌培养见在沙氏葡萄糖琼脂培养37℃4 d后呈少量潮湿、灰白色乳酪样菌落，菌落涂片可见许多大小不一的圆型抱子，壁厚、无菌丝及芽抱，内含内抱子(图2)。API 20C AUX酵母鉴定试剂条检测显示生物编码为6040040，提示小型无绿藻的可能性为99%。组织病理:PAS染色呈多细胞肉芽肿，坏死组织间可见散在较多的PAS阳性的桑葚样抱子囊(图3)。采用ROSCO及Etest二种真菌药敏试验显示菌株对伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感。

分子生物学鉴定:采用Mini-BeadBeater-1小型珠磨器(美国Bio Spec公司)硅珠高速振荡，机械破壁法提取真菌DNA，分别以克隆法及PCR法扩增无绿藻基因片段，送检测序，将检测结果在http：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi数据库中进行结果查询与比对，确定菌种。克隆法:通过PCR扩增无绿藻26S大亚基的D1/D2区。质粒抽提DNA，送检测序。序列分析结果待测菌株PCR产物大小为710 bp，与基因库中Prototheca wickerhamii菌株的同源性为99%，基因库登录号为KJ527598。特异引物PCR法：采用自行设计无绿藻特异引物。PCR扩增产物经1.5%琼脂凝胶电泳检测，序列分析结果表明待测菌株PCR产物大小为785 bp，与基因库中Prototheca wickerhamii标准株(ATCC 30395)的同源性为95%，基因库登录号为KJ489015。

图1 患者颈前、胸部红斑、暗红色丘疹图2 菌落涂片(棉蓝染色)见许多大小不一的含内抱子圆型抱子 图3皮损组织病理:坏死组织间可见较多的PAS阳性的桑葚样抱子囊(PAS染色) 图4 治疗4周后留少量色素沉着

诊断与治疗:根据临床表现、真菌学及组织病理学检查，诊断为皮肤无绿藻病。给予口服伊曲康唑胶囊200 mg/d，外用酮康唑乳膏，2周后皮损明显变平，4周基本消退，留少量色素沉着(图4)。

讨论无绿藻病(protothecoses)是一种机会致病真菌无绿藻引起的一种深部真菌病，也称原藻病。该菌作为绿藻的一个变种，为一单细胞生物广泛存在于自然界，可引起人与动物的感染。无绿藻菌广泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及动物身上，在正常情况下并不致病，只有在创伤或机体免疫力下降时才入侵致病。我国大陆报道9例无绿藻病，其中皮肤型6例(中型无绿藻引起的4例，小型无绿藻2例)；深在感染3例包括小型无绿藻所致脑膜炎2例及1例中型无绿藻波多黎各变种所致淋巴结炎[1-9]。现认为无绿藻病中局限性皮肤型及关节型多发生于免疫系统正常的患者，我们这例检查显示细胞免疫也正常。无绿藻病的症状尚无特异性，其诊断主要依靠真菌学检查。标本的直接镜检、真菌培养及组织病理检查是主要手段，组织病理学是诊断本病的金标准。对无绿藻菌种的鉴定除了菌落形态、镜下结构外(含内抱子的抱子囊是无绿藻属的重要特征)，糖类、醇类的同化利用，温度试验都有助于菌种的鉴定。由于不少鉴定试剂条不能覆盖近年新发现的无绿藻的变种或亚种，我们采用了分子克隆及测序的方法加以证实。对于本病的治疗，现今国外一线治疗推荐两性霉素B或其脂质体，众多临床应用已证实其有效性，但由于其不良反应使患者难以耐受，不少患者不得不改用其他抗真菌药物。二线推荐的药物为伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑，这些唑类药物具有中等抑菌活力。本例患者口服伊曲康唑取得良好效果。

志谢上海市医学真菌分子生物学重点实验室、上海长征医院皮肤科、上海市医学真菌研究所陈敏主治医师协助分子克隆鉴定

[1]吕桂霞，沈永年，吴绍熙，等.面部皮肤型无绿藻病国内首例报告[J].中华皮肤科杂志，1994，27(3)：139-140.

[2]Shaoxi W，Guixia L，Yongnian S，et al.The first case ofProtothecosis zopfiiin China[J].Chin Med Sci J，2000，15(2)：121-123.

[3]Zhao J，Liu W，Lv G，et al.Protothecosis successfully treated with amikacin combined with tetracyclines[J].Mycoses，2004，47(3-4)：156-158.

[4]张金松，刘志梅，张信江，等.皮肤中型原藻病[J].临床皮肤科杂志，2006，35(11)：705-706.

[5]Zhang QQ，Li L，Zhu LP，et al.Cutaneous protothecosis in patient with diabetes mellitus and review of published case reports[J].Mycopathologia，2012，173(2-3)：163-171.

[6]Lu S，Xi L，Qin W，et al.Cutaneous protothecosis：two new cases in China and literature review[J].Int J Dermatol，2012，51(3)：328-331.

[7]廖康，陈冬梅，罗兰，等.脑脊液分离威克原膜菌1例[J].中华检验医学杂志，2003，26(3)：51.

[8]Zhang QQ，Zhu LP，Weng XH，et al.Meningitis due toPrototheca wickerhamii：rare case in China[J].Med Mycol，2007，45(1)：85-88.

[9]Zhang Q，Weng X，Li L，et al.An unusual case of granulomatous lymphadenitis due toPrototheca zopfiivar.portoricensis in an immunocompetent man in China[J].Int J Infect Dis，2010，14 Suppl 3：e32-e35.

2014-03-10)

(本文编辑:吴晓初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.025

200040上海，复旦大学附属华山医院皮肤科

章强强，Email:zhangqq8@163.com；李莉，Email:lily7121xyq@163.com