老年COPD患者并发肺部感染的影响因素及预防对策

方红艳，孙林，万珊，何晓英

（崇州市人民医院，崇州 611230）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种慢性基础性疾病，病程长，老年人群发生率及病死率均较高［1］。由于COPD患者气道长期处于慢性炎症状态，防御机制受损，易发生肺部感染，严重影响患者的生存质量［2］。为分析老年COPD患者肺部感染的相关因素，笔者对我院呼吸科2011年5月～2013年5月收治的1 105例老年COPD患者的资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2011年5月～2013年5月我院呼吸科收治的1 105例老年COPD患者，纳入标准：1）年龄≥65岁；2）经病史、症状、体征、血气分析、胸部X线片及肺功能检测，并参照中华医学会呼吸病学分会2007年提出的COPD诊断标准确诊［3］。排除标准：1）合并严重肝、肾、心功能不全；2）合并恶性肿瘤或自身免疫系统疾病；3）入组前即出现肺部感染症状［4］。其中男754例，女351例；年龄61～83岁，平均（67.1±8.8）岁；病程3～27年，平均（10.9±5.3）年；住院时间19～69d，平均（28.4±6.6）d。按照其肺部感染发生情况分为感染组（n＝117）及未感染组（n＝988），两组性别、年龄、住院时间等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 感染率分析 取患者清晨呼吸道深部新鲜痰，进行痰涂片培养，肺部感染诊断标准：1）胸部X线片显示存在下呼吸道感染；2）痰培养致病菌数量≥105cfu／mL，且重复培养可见相同致病菌，将符合上述诊断标准的患者纳入感染组，其他患者纳入未感染组。

1.2.2 感染因素分析 采用单因素分析对比两组患者的年龄、性别、病史、治疗情况等一般资料，并将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，探讨影响老年COPD患者并发肺部感染的危险因素。

1.2.3 药敏分析 采用K－B法对感染组痰标本中检出的致病菌进行药敏试验，药敏结果参照2004年美国临床实验室标准化协会（CLSI）制定的标准进行判读［4］，质控菌株为铜绿假单胞菌（ATCC25873），由卫生部临检中心提供。本研究由医院检验科协助进行。

1.2.4 预防对策分析 比较两组患者年龄、性别、糖尿病史、机械通气等临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，得出影响老年COPD患者并发肺部感染的独立危险因素，并综合影响因素，提出预防对策。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，对影响老年COPD患者并发肺部感染的危险因素进行Logistic多因素回归分析，检验水准设定为a＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义；药敏结果数据使用WHONET 5.3软件包进行统计。

2 结果

2.1 感染情况

1 105例患者中共发现117例并发肺部感染，发生率为10.6%，共检出病原菌156株，其病原学分析结果（见表1）。

2.2 单因素分析

单因素回归分析发现，两组患者糖尿病史、机械通气、激素及抗菌药物使用、呼吸衰竭程度方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.3 危险因素

多因素回归分析发现，有糖尿病史、行机械通气、长期使用激素、长期使用抗菌药物及Ⅱ型呼吸衰竭是影响老年COPD患者并发肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）（见表3）。

2.4 耐药性分析

常见革兰阴性菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、内酰胺／酶抑制剂类（青霉素、头孢他啶等）抗菌药物敏感率较高，耐药率低；常见革兰阳性菌对万古霉素等有高敏感性（见表4）。

表1 117例并发肺部感染患者病原学分析结果

表2 两组患者一般资料比较

表3 影响老年COPD患者并发肺部感染的多因素回归分析结果

表4 几种常见病原菌对抗生素耐药率（%）

3 讨论

3.1 感染现状

COPD是我国老年人群中的常见病和多发病，由于老年人免疫功能下降、体质较差，在发生以支气管黏膜水肿、炎症、腺体分泌亢进为主要特征的肺部感染后，极易出现换气功能障碍，进而诱发低氧血症、肺功能降低等，严重影响其生活和生存质量［5］。本研究1 105例患者中共发现117例并发肺部感染，发生率为10.6%，且其致病菌以革兰阴性菌为主，占58.3%，革兰阳性菌所占比例较少。张俊红等［6］研究发现，目前多数致病菌均为经过复杂筛选出现的耐药菌，给治疗增加了更大的困难。

3.2 感染因素

笔者经过多因素回归分析发现，有糖尿病史、行机械通气、长期使用激素、长期使用抗菌药物及Ⅱ型呼吸衰竭是影响老年COPD患者并发肺部感染的独立危险因素（P＜0.05），其影响机制主要为：1）合并糖尿病的患者血糖控制较差，而血糖的持续升高对单核细胞功能的影响较为明显［7］，长期高血糖状态可使患者机体抵抗力下降甚至菌群失调，致使感染发生；2）机械通气、导管插管等侵入性操作可促使病原菌的直接侵入或导管相关性血流感染的发生；3）长期大量使用激素对白细胞的趋化和吞噬能力具有明显影响［8］，使机体溶酶体膜的分解和酶的释放大幅降低，最终导致机体对细菌、真菌的防御能力下降；4）长期使用抗菌药物可导致患者肠道微生态平衡遭到破坏，更易受到真菌感染；5）Ⅱ型呼吸衰竭患者肺泡通气严重不足，致二氧化碳潴留，逐渐出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，伴随着免疫功能的紊乱，患者的易感程度迅速提高。在耐药性分析中，常见革兰阴性菌对碳青霉烯类、内酰胺／酶抑制剂类抗菌药物敏感率较高；常见革兰阳性菌对万古霉素有高敏感性。该结果显示大量β－内酰胺类抗菌药物的选择压力使得病原菌逐渐出现了耐药性变异［9］，因此，在今后的治疗中，应优先选取二、三代头孢菌素类、氟喹诺酮类和复方新诺明等抗菌药物，以取得较好的治疗效果。

3.3 预防对策

针对患者的易感因素，强调实施以下预防对策，降低感染率：1）使用震动排痰等有效的排痰方法，迅速改善患者通气状态，促进呼吸功能的恢复；2）应用全面和高级别的抗菌药物，并严格控制使用时间及剂量，避免相同抗菌药物的长期预防性应用，并可针对医院病原菌分布及耐药菌株构成制定有针对性的抗菌药物应用方案，以起到最佳的预防效果；3）合理控制血压、血糖等指标；4）营养支持；5）严格遵守无菌原则，避免在各项侵入性治疗中发生感染。

综上所述，有糖尿病史、行机械通气、长期使用激素、长期使用抗菌药物及Ⅱ型呼吸衰竭是影响老年COPD患者并发肺部感染的独立危险因素，应采取有效排痰方法、规范抗菌药物的应用、遵守无菌原则、实施营养支持等方法，改善患者免疫功能，降低其感染发生率，以保证患者的生活质量和生存预期。

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